<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

стель, поднять туловище и голову, согнуть ноги в коленных и
тазобедренных суставах, подкручивая ручку ножного конца
кровати.
Улучшение результатов лечения больных с переломами
шейки бедренной кости может быть достигнуто за счет расши-
рения показаний к оперативному лечению методом эндопро-
тезирования головки бедренной кости протезом Мура —
ЦИТО или протезом с акриловой головкой по А. В. Воронцову.
С 1977 г. в нашей клинике выполнено 249 таких операций.
Одному больному было 99 лет, он прожил до 106 лет. Умерло
14 больных. Простота и нетравматичность заднего доступа,
малая кровопотеря, непродолжительность операции, возмож-
ность раннего активного ведения больного делают эндопро-
тезирование более целесообразной операцией при переломе
шейки бедренной кости у лиц старше 70 лет, чем остеосинтез
трехлопастным гвоздем. Противопоказаниями к эндопротези-
рованию являются старческий маразм и тяжелые сопутствую-
щие заболевания, приковавшие больного к постели еще до
травмы
66




I
ВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Основным методом лечения вертельных переломов бедра
остается скелетное вытяжение [Каплан А. В. и др., 1978;
Ниренбург К. Г. и др., 1978]. Остеосинтез при вертельных
переломах представляет собой более травматичное вмеша-
тельство, чем при переломах шейки бедра. Поэтому операция
противопоказана больным с тяжелыми сопутствующими забо-
леваниями, а также при оскольчатых переломах с раздробле-
нием большого вертела. Мы согласны с мнением тех авторов,
которые пишут, что оперативное лечение вертельных перело-
мов не имеет решающих преимуществ перед консервативным,
не снижает частоту летальных исходов. При демпферирован-
ном скелетном вытяжении вертельные переломы репониру-
ются небольшими грузами (3—4 кг). Эти переломы хорошо
срастаются.
Лечили 252 больных пожилого и старческого возраста с пе-
реломами вертельной области (1977—1984 гг.). Чрезвертель-
ные переломы были у 238 больных, межвертельные — у 14.
Женщин было 200, мужчин — 52. Консервативное лечение
закончено в сроки 8—10 нед 168 (66,7 %) больным, 17 (6,7 %)
вытяжение прекращено из-за ухудшения состояния. Опериро-
ваны 9 (3,6 %): 2 произведена операция имплантации одно-
полюсных протезов, 7 — интрамедуллярное штифтование по
Эндеру. Имели тяжелые сопутствующие заболевания и при-
знаны инокурабельными 53 (21 %) больных, 5 (2 %) отка-
зались от лечения.
Больных с переломами вертельной области целесообразно
делить в зависимости от наличия и тяжести сопутствующих
заболеваний на 3 клинические группы (по В. М. Лирцману).
1-я клиническая группа — соматически инкурабельные.
Любое ортопедическое лечение им противопоказано. Таких
больных из 252 было 53 (21 %). По годам эта цифра колеба-
лась от 14,5 до 38,6 %, что совпадает с данными литературы:
2 5 % — В . М. Лирцман (1972), 24,4 % — А. В. Каплан
(1978), 12,4 % — Т. П. Попова (1983). Эти колебания зависят
от возрастного состава населения, и, следовательно, тенден-
ции к уменьшению количества инкурабельных больных стар-
ших возрастных групп не предвидится, так как происходит
постепенное увеличение продолжительности жизни [Мовшо-
вич И. А. и др., 1985; Martinek H. et al., 1975]. Однако мы не
согласны с теми [Локшина Е. Г. и др., 1983], кто еще в при-
емном покое выделяет группу инкурабельных больных и их не
госпитализирует.
67
Инкурабельным больным проводятся простейшая иммо-
билизация деротационным сапожком, симптоматическое ле-
чение фоновых заболеваний. Среди этих больных высока
летальность. Из 252 наших больных в стационаре умерли 34
больных (летальность— 13,4 %), из них инкурабельных бы-
ло 23—10,7 % к общему числу. Трое умерли после операции
интрамедуллярного штифтования по Эндеру, у восьми боль-
ных наступило ухудшение состояния на фоне тяжелых сопут-
ствующих заболеваний.
Больные 2-й клинической группы нуждаются в специаль-
ном лечении терапевта, невропатолога, других специалистов.
Это самая многочисленная группа — 122 (48,4 %) больных.
При госпитализации пациента часто трудно определить —
наступит срыв компенсаторных возможностей в ходе лечения
или нет. Поэтому всем больным, отнесенным ко 2-й клиниче-
ской группе, мы рекомендуем накладывать вытяжение и в пер-
вые дни определять его целесообразность. По нашему мате-
риалу, оно было прекращено в разные сроки у 17 (6,7 %), из
них 8 умерли в стационаре, остальные после улучшения состо-
яния были выписаны на амбулаторное лечение под наблюде-
нием участкового терапевта.
3-я клиническая группа по В. М. Лирцману — больные не
требуют специального лечения врачей других специальностей.
Противопоказаний для проведения лечения скелетным вытя-
жением нет. Таких больных было 77 из 252 (30,6 %). Даже
сторонники оперативного лечения вертельных переломов [Се-
ребренников Н. А., 1978; Попова Т. П., 1983] предпочитают
лечить больных этой группы скелетным вытяжением.
При переломах вертельной области бедра вытяжение надо
осуществлять за спицу, проведенную над мыщелками бедра
или через бугристость большеберцовой кости.
Необходимость физиологического положения в постели
при лечении больных с переломами вертельной области бедра
такова же, как и при лечении больных с медиальными перело-
мами шейки. Внутренняя ротация ноги при этих переломах не
нужна. Однако скоба подвешивается за наружный край для
предупреждения сдавления общего малоберцового нерва
(см. рис. 32). Вытяжение грузом 3—4 кг (редко 5 кг) осуществля-
ют в течение 8—10 нед, прекращают после появления клиниче-
ских признаков срастания перелома (больной поднимает но-
гу) . Гипс не накладывается. Рекомендуется постельный режим
в течение 1 мес, затем разрешается ходьба на костылях в тече-
ние месяца или (если больной не может пользоваться косты-
лями) ходьба вокруг кровати с поддержкой за надкроватную
(самодельную) раму.
68
Таблица 5
Летальность больных с переломами вертельной области

Годы Всего больных Умерло %

1957—1969 40,6
86 35
1970—1976 13,2
126 16
1977—1982 13,4
252 34
1983—1989 10,2
32
314

При лечении переломов вертельной области во всех слу-
чаях достигается полная или почти полная адаптация отлом-
ков, все они срастаются. Это подтверждается контрольными
рентгенограммами на 3—5-е сутки после начала вытяжения и
перед его снятием. При консервативном лечении демпфериро-
ванным скелетным вытяжением нет необходимости делить
переломы вертельной области на стабильные и нестабильные,
так как, независимо от типа перелома, всегда наступает репо-
зиция (рис. 33).
Мы согласны с мнением А. В. Каплана, что при наличии
углового смещения отломков (варусная деформация) не надо
добиваться полной репозиции, так как вколочение отломков,
имеющее место при таком смещении, способствует более быст-
рому сращению перелома.
При вертельных переломах считаем неоправданной опера-
цию имплантации однополюсного протеза, так как она при
этой локализации перелома сопровождается большой крово-
потерей.
Исключение поднятия ножного конца кровати для противо-
вытяжения, тщательный уход, целенаправленное лечение со-
путствующих заболеваний и профилактика возможных ослож-
нений с участием терапевта позволили достоверно снизить
летальность больных с переломами вертельной области
(табл. 5).

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У ЛИЦ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
ДЕМПФЕРИРОВАННЫМ СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ
В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Более чем 10-летний опыт применения демпферированных
систем скелетного вытяжения при переломах вертельной обла-
сти у лиц пожилого и старческого возраста показал, что эти
больные, если у них нет тяжелых сопутствующих заболева-
69
ний, легко привыкают к вынужденному положению и хорошо
переносят 2-месячное пребывание в постели. Залогом успеха
при лечении пожилых и старых больных являются тщательный
уход со стороны медицинского персонала и особое внимание
родственников в период болезни.
Убедившись в возможности благоприятного исхода травмы
у большинства больных с переломами вертельной области, мы
с 1979 г. начали лечить их на дому, разделяя оппонирующие
доводы сторонников оперативных методов о необходимости
снижения длительности лечения таких больных в стационаре.
Решение этой задачи способствовало бы снижению экономи-
ческих затрат и привело бы к более рациональному использо-
ванию коечного фонда. Непременным условием были желание
больного и согласие родственников. Эти пациенты не страдали
тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими
терапевтического лечения.
При госпитализации таким больным накладывали скелет-
ное вытяжение, тщательно обследовали и выписывали для
продолжения лечения домой. Перевозили домой машиной ско-
рой помощи на жестких носилках в сопровождении травма-
толога из стационара. Дома укладывали больного на кровать
и продолжали вытяжение до положительной клинической
пробы. Вначале травматолог навещал таких больных не реже
одного раза в неделю, а затем, убедившись в безопасности
лечения на дому, вызывался лишь по необходимости родствен-
никами или больными по телефону. Для облегчения ухода за
больными и большей их активизации следует использовать
самодельные надкроватные деревянные рамы.

ПОДВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ

При этих переломах верхний отломок тягой ягодичных
мышц и подвздошно-поясничной мышцы значительно отведен
и запрокинут, в то время как нижний отломок подтянут кверху
передними и задними мышцами бедра и приведен аддукто-
рами. Поэтому при скелетном вытяжении бедро должно быть
отведено на 30—40° и согнуто до 50—70° (рис. 34).
Скелетное вытяжение следует проводить на шине Белера.
Основное вытяжение осуществляется за спицу, проведенную
через бугристость большеберцовой кости или над мыщелками
бедра. Вместо лейкопластырного вытяжения за голень при-
меняется скелетное вытяжение за пяточную кость. Этот
прием исключает возможность сдавления сосудов и трофиче-
ских расстройств, позволяет подвесить стопу к надстопной
70
Рис. 34. Схема репозиции отломков бедра при подвертельном переломе
с помощью скелетного вытяжения.
а — смещение отломков во фронтальной плоскости — отведение проксималь-
ного отломка, смещение дистального — медиально и вверх тягой приводя-
щих мышц; б — скелетное вытяжение за дистальный отломок и отведение
бедра с дополнительной ротирующей тягой; в — смещение отломков в сагит-
тальной плоскости (запрокидывание проксимального отломка тягой
подвздошно-поясничной мышцы, смещение отломков по длине тягой
сгибателей и разгибателей бедра); г — скелетное вытяжение в физиологи-
ческом положении тазобедренного и коленного сустава.
71
Рис. 36. Боковое скелетное вытяжение ступене-
образно изогнутой спицей при подвертельном
переломе бедренной кости.

раме шины Белера. Целесообразно наладить дополнительное
продольное вытяжение за наружный край дуги и создать до-
полнительное вытяжение вверх для устранения наружной
ротации ноги. Груз для вытяжения в период репозиции и ре-
тенции составляет 10—8 кг, затем уменьшается до 6—7 кг.
Вытяжение продолжается 8—10 нед. После сращения пере-
лома (больной поднимает ногу) накладывается кокситная (со
«штаниной» на здоровое бедро) гипсовая повязка на 6—8 нед.
Можно продолжить лечение вытяжением петлей за голено-
стопный сустав или оставить скелетное вытяжение за пятку на
4 нед с разработкой движений в суставах поврежденной
ноги. Нагрузка на ногу разрешается через 4 мес после пере-
лома. На рис. 35 представлена иллюстрация возможности
использования скелетного вытяжения при лечении подвер-
тельного перелома бедренной кости.
Однако при подвертельных переломах бедренной кости
обычное скелетное вытяжение не всегда эффективно — сохра-
няется смещение кнутри периферического отломка. Для устра-
нения смещения кнутри периферического отломка надо
использовать боковое скелетное вытяжение ступенеобразно
изогнутой спицей, проведенной через периферический отло-
мок, отступя на 4—5 см от конца его. Спицу проводят со сто-
роны латеральной поверхности бедра (!). Она всегда прохо-
дит позади сосудистого пучка, потому нет опасности его по-
72
вреждения. После того как конец спицы проколет кожу на
медиальной поверхности бедра, на нем формируют ступене-
образный изгиб. Затем спицу вытягивают в обратную сторону
так, чтобы ступенеобразный изгиб встал на кость. За спицу
налаживается демпферное боковое скелетное вытяжение гру-
зом 2—5 кг. Подтверждением эффективности бокового ске-
летного вытяжения для устранения смещений по ширине кон-
цов отломков при подвертельных переломах бедренной кости
служит рис. 36.


ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ

При поперечных и косых переломах с малой плоскостью
излома скелетное вытяжение применяется перед операцией
остеосинтеза. При косых, винтообразных и оскольчатых пере-
ломах вытяжение может быть использовано как самостоятель-
ный метод.
На рис. 37 показана схема системы скелетного вытяжения
при диафизарных переломах бедренной кости. Для исключе-
ния лейкопластырного вытяжения за голень целесообразно
применять скелетное вытяжение за пяточную кость. Этим
предупреждаются возможность трофических расстройств и
сдавление подкожных вен липким пластырем. Скелетное вытя-
жение за пяточную кость позволяет также подвесить стопу




Рис. 37. Система скелетного вытяжения при лечении диафизарного
перелома бедренной кости.

73
к надстопной раме шины, что исключает необходимость ис-
пользования стопки и неиндустриального груза для подвеши-
вания стопы.
Для устранения смещения под углом во фронтальной пло-
скости ноге с шиной придается положение отведения в соот-
ветствии со степенью смещения кнаружи центрального от-
ломка. При переломах на границе средней и нижней третей
бедренной кости центральный отломок бывает приведенным,
потому отводить ногу и шину не надо. Груз для вытяжения
составляет до 12 кг в период репозиции и ретенции, затем
уменьшается до 6—8 кг. Вытяжение продолжается 8—10 нед.
После этого накладывается гонитная гипсовая повязка (с та-
зовым поясом) на 6 нед.
При косых диафизарных переломах бедренной кости для
устранения смещений отломков по ширине и под углом целе-
сообразно использовать постоянное демпферированное боко-
вое скелетное вытяжение. Его эффективность демонстриру-
ется на рис. 38.
Наложение гонитной гипсовой повязки по завершении вы-
тяжения приводит к образованию контрактур тазобедренного,
а особенно коленного и голеностопного суставов. Могут быть
и другие отрицательные последствия местной гипокинезии —
тромбоз вен, тромбоэмболия, посттравматические отеки, нара-
стающая атрофия мышц. Более целесообразным считаем функ-
циональное лечение диафизарных переломов бедренной ко-
сти, а не завершение вытяжения наложением гипсовой повяз-
ки. Сущность функционального лечения заключается в удер-
жании отломков в пределах сломанного сегмента с сохране-
нием движений в смежных суставах и проведении дозирован-
ной, постепенно возрастающей статической и динамической
нагрузки поврежденной конечности. Функция сегмента не пре-
пятствует нормальному течению процесса срастания пере-
лома, а, напротив, способствует остеорепарации [Охот-
ский В. П., 1984; Корж А. А., Попсуйшапка А. К., 1985].
Удержание отломков в правильном положении по оси и
длине осуществляется окружающими мягкими тканями и точ-
но подогнанной функциональной повязкой, которая оказывает
на мягкие ткани дополнительное удерживающее, гидравличе-
ское и статическое действие. Степень повреждения мягких
тканей в значительной степени определяет дальнейшее поло-
жение отломков. Функциональная активность, помимо решаю-
щего влияния на процесс срастания, способствует удержанию
отломков в правильном положении по оси и длине, сохране-
нию мышечного тонуса, уменьшению и профилактике отека и
вообще помогает раннему полному выздоровлению пациента.
74
Рис. 39. Функциональная повязка (ортез)
при лечении переломов бедренной кости.


Обычно кандидатами на лечение фун-
кциональной повязкой являются боль-
ные с переломами бедренной кости, у кото-
рых в острый период была достигнута ста-
бильная репозиция отломков. К момен-
ту наложения функциональной повязки
(4—6 нед после начала вытяжения) по-
ложение отломков по оси и длине должно
быть удовлетворительным клинически и
рентгенологически. Должны отсутство-
вать боли и отечность сегмента, характер-
ные для острого периода. Пациент должен
быть контактным для сознательного уча-
стия в лечении, поскольку необходим
ежедневный контроль за правильным по-
ложением плотно прилегающей к сегменту повязки и обеспече-
ния гигиенического ухода за кожей под ней.
Противопоказанием к функциональному лечению явля-
ются внутрисуставные переломы, неустранимое угловое сме-
щение, значительное смещение по длине. Не следует лечить
функциональной повязкой больных с нарушенной чувстви-
тельностью и спастическими парезами, а также больных с об-
ширными повреждениями мягких тканей. В повязке может
произойти вторичное смещение отломков по длине. Функцио-
нальная повязка никогда не применяется в начале лечения
перелома. В остром периоде используется постоянное вытяже-
ние с целью достижения наиболее точной репозиции и обра-
зования первичной мозоли между отломками. После наложе-
ния функциональной повязки необходим рентгеноконтроль
положения отломков. Если возникает их смещение, то план
лечения должен быть изменен.
Для лечения переломов бедренной кости используется
разъемный тутор из поливика (рис. 39), который формируется
на больном на вытяжении. Тутор накладывается на хлопчато-
бумажный чулок, который для предупреждения мацерации
кожи меняется один раз в неделю. Чулок должен быть сухим,
тогда он позволяет дышать коже в глухой пластиковой по-
вязке. Исключительного внимания требуют больные с сер-
дечно-сосудистой недостаточностью и диабетом, у которых
давление повязкой может привести к трофическим расстрой-
ствам.
75
При косых переломах с большой плоскостью излома, пол-
ной репозии отломков на вытяжении и рентгенологических
признаках обычно протекающего сращения функциональная
повязка должна захватывать только бедренный сегмент.
У больных с повышенной массой тела, при оскольчатых пере-
ломах, при отсутствии репозиции, при переломах на границе
средней и нижней третей бедренной кости необходимо изго-
товить ортез из поливика, захватывающий бедро и верхнюю
половину голени с шарниром на уровне коленного сустава и
связанный вертикальным стременем с ботинком для уменьше-
ния нагрузки непосредственно на сломанную кость. В такой
функциональной повязке больной ходит с костылями, увели-
чивая нагрузку на ногу по мере исчезновения болей. Сраще-
ние перелома контролируется рентгенограммами и состоянием
поврежденного сегмента. При хорошей периостальной мозоли,
отсутствии болей в месте перелома при нагрузке, отсутствии
отека ортез снимается. Ортез может быть заменен тутором на
бедро. Больной продолжает ходить с палочкой, получая реаби-
литационное лечение. Его лучше проводить в травматологи-
ческом отделении больницы восстановительного лечения, а не
в амбулаторном центре.
Примерные сроки стационарного лечения при функцио-
нальном ведении больных с переломами бедренной кости —
8—10 нед, сроки начала ходьбы с полной нагрузкой на конеч-
ность в ортезе — 10—12 нед, сроки восстановления трудоспо-
собности — 4—6 мес.

НИЗКИЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
При низких переломах бедренной кости центральный отло-
мок смещается в медиальную сторону тягой приводящих

<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>