<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

мышц, а дистальный отломок запрокидывается кзади тягой
икроножной мышцы, смещение по длине обусловлено тягой
сгибателей и разгибателей бедра (рис. 40).
Надо помнить о повышенной опасности повреждения под-
коленной артерии при низких переломах бедренной кости.

Рис. 40. Схема репозиции при низких переломах бедра.
а — типичное смещение отломков во фронтальной плоскости: проксималь-
ный отломок смещен медиально тягой приводящих мышц бедра,
смещение отломков по длине тягой мышц передней и задней группы;
б — устранение смещений отломков во фронтальной плоскости тягой по
длине за бугристость большеберцовой кости и боковой тягой в сторону
за центральный отломок; в — типичное смещение отломков в сагиттальной
плоскости: дистальный отломок смещен кзади тягой икроножной мышцы,
смещение отломков по длине; г — устранение запрокидывания перифериче-
ского отломка петлевой тягой вверх и сгибанием голени.

76
Для устранения запрокидывания конца периферического
отломка А. В. Бедрин (1952) рекомендовал пользоваться ши-
ной Ланда и Богданова. Однако эти шины медицинской про-
мышленностью не выпускаются. Нефизиологично и вытяжение
77
Рис. 41. Скелетное вытяжение на модифицированной шине Белера
при низком переломе бедренной кости.

в положении больного на животе при максимальном сгибании
колена, как это советовали Б. И. Шкуров (1938, 1948),
Н. П. Новаченко и Ф. Е. Эльяшберг (1940, 1960). А. В. Руцкий
(1970), А. С. Феруз (1975). Многие авторы рекомендовали
устранять смещение кзади периферического отломка петлей,
укладывать место перелома на валик или угол шины Белера
[Яндаров С. А., 1972]. В этих случаях возможно сдавление
подколенных сосудов.
П. Т. Сягайло, Л. И. Бойко (1978) при лечении больных
с эпифизеолизом дистального конца бедренной кости пользо-
вались двойным скелетным вытяжением — одну спицу прово-
дили через периферический отломок и за нее осуществляли
вытяжение вверх, другую спицу проводили через мыщелки
бедра, за нее осуществляли вытяжение по оси бедра. Колено
было согнуто, голень свисала с короткой постели.
При низких переломах бедренной кости для устранения
запрокидывания кзади конца периферического отломка вытя-
жение удобно осуществлять на модифицированной нами шине
Белера. Дистальный конец верхней ее части опущен к основа-
нию шины. Этим увеличивается угол сгибания коленного
сустава и расслабляется икроножная мышца (рис. 41). Для
предупреждения отека стопы и голени (они опущены по отно-
шению к коленному суставу, потому отек неминуем) конец
нижней рамы шины устанавливается на подставку так, чтобы
голень была расположена горизонтально. Вытяжение осу-
ществляется за гребень большеберцовой кости грузом до 10 кг
78
Рис. 42. Схема этапов устранения смещения отломков при косом
переломе нижнего метафиза бедренной кости.
1 — обычное вытяжение по длине; 2 — наложены встречные боковые
скелетные тяги; 3 — отломки сопоставлены; 4 — вытяжение снято;
5 — перелом сросся.


в период репозиции и ретенции, в последующем — грузом
5—6 кг. Вытяжение продолжается 8 нед. После этого можно
продолжить петлевое вытяжение за голеностопный сустав гру-
зом 2 кг в течение 4 нед с одновременной разработкой движе-
ний в коленном суставе. Гипс не накладывается. Больной
выписывается, нагрузка на ногу разрешается с костылями
еще через месяц.
При функциональном лечении по завершении вытяжения
(6—7 нед) на ногу накладывается ортез из поливика с шарни-
ром на уровне коленного сустава (см. рис. 41). Дальнейшее
ведение осуществляется так же, как и при диафизарных пере-
ломах бедер.
Если лечение скелетным вытяжением заканчивается нало-
жением гипсовой повязки, то она должна быть гонитной (с та-
зовым поясом). Повязка снимается через 4—6 нед, назначает-
ся восстановительная терапия. Для устранения смещения от-
ломков по ширине (типичное смещение кнутри конца центра-
льного отломка) целесообразно использовать боковое скелет-
ное вытяжение (рис. 42).

Т-ОБРАЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БЕДРА

Большую сложность для оперативного и консервативного
лечения представляют низкие Т-образные переломы бедрен-
ной кости. Лечение этих переломов вытяжением осуществ-
ляется по следующей схеме. Через нижний расколотый по
длине отломок проводятся 2 ступенеобразно изогнутые спицы
79
Рис. 44. Вертикальное скелетное
вытяжение по А. Ж. Абдрахма-
нову при низких переломах
бедренной кости.


и натягиваются в разные сто-
роны в одной дуге. Этим до-
стигается сопоставление мы-
щелков бедра. За дугу осуще-
ствляется вытяжение вверх
для устранения запрокидыва-
ния кзади конца перифериче-
ского отломка. Иллюстрацией
эффективности такого вытя-
жения является одно из кли-
нических наблюдений
(рис. 43).
При низких переломах
бедренной кости вытяжение может быть организовано без
шины (рис. 44) по А. Ж. Абдрахманову (1987). Больной лежит
на спине. Вытяжение осуществляется за 2 ступенеобразно
изогнутые спицы, проведенные через мыщелки бедра вверх
через блок надкроватной рамы. Голень расположена гори-
зонтально. Она лежит на гамаке, йодвешенном к раме.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ '
Весьма велик процент неудовлетворительных результатов
лечения переломов голени скелетным вытяжением. Примерно
у каждого третьего больного лечение перелома голени закан-
чивалось инвалидностью (Г. П. Манжуло, 1958,—31,9 %;
А. А. Беляков, 1965,—36 %; А. С. Бондарчук, 1968,—30 %;
A. А. Беляков, 1973,—38%). Спиральные переломы костей
голени многие авторы относили к категории несопоставимых
и рекомендовали их оперировать как можно раньше.
Недостатком обычно применяемых систем скелетного вы-
тяжения является выпрямление физиологической варусной
кривизны голени [Бедрин А. В, 1962; Тахавиева Д. Г., и др.,
1962]. Для предупреждения этого А. В. Бедрин и К. Г. Вырен-
кова (1964) рекомендовали боковое вытяжение петлей.
B. Б. Мазья (1967) — пружинные пелоты, Д. Г. Тахавиева и
соавт. (1971) — осуществлять тягу не по оси голени, а выно-
сить ее медиально на прикроватный блок.

' Написано совместно с канд. мед. наук А. Д. Джурко.
80
При переломах голени скелетное вытяжение принято осу-
ществлять за пяточную кость. Однако если плоскость излома
расположена спереди назад и снизу вверх, то для предупреж-
дения запрокидывания кзади конца периферического отломка
вытяжение целесообразно осуществлять за дистальный мета-
физ большеберцовой кости. Для предупреждения ротацион-
ных смещений классическая методика предполагает в допол-
нение к скелетному вытяжению за пяточную кость наклады-
вать накожное вытяжение за бедро [Новаченко Н. П. и Эль-
яшберг Ф. Е., 1972].
Скелетное вытяжение при лечении переломов голени мож-
но использовать и как самостоятельный метод, и как подгото-
вительный к операции остеосинтеза. При поперечных перело-
мах большеберцовой кости и косых переломах с малой плос-
костью излома предпочтение следует отдавать оперативному
методу.
Остеосинтез надо выполнять таким приемом, чтобы исклю-
чить необходимость наложения в послеоперационном периоде
гипсовой повязки, иммобилизующей голеностопный и колен-
ный суставы. Это или внутрикостный остеосинтез жестким
стержнем с надежным заклиниванием его в обоих метафизах
и диафизе, или накостный остеосинтез мощными пластинами
типа АО, или чрескостный внеочаговый компрессионно-дист-
ракционный остеосинтез. Мы отдаем предпочтение закрытому
внутрикостному остеосинтезу титановыми стержнями прямо-
угольного сечения без рассверливания диафиза большеберцо-
вой кости. Закрытый остеосинтез исключает такие грозные
осложнения, как нагноение послеоперационной раны и остео-
миелит. После закрытого остеосинтеза не бывает несращений,
так как во время операции не повреждаются надкостница и
мышцы, а костный мозг с остеобластическими элементами
выталкивается вводимым стержнем в зону перелома и вокруг
него, ускоряя образование мозоли. После операции гипсо-
вая повязка не накладывается, больные рано нагружают ногу,
трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед после
операции.
Однако перед операцией обязательно следует накладывать
демпферное скелетное вытяжение за пяточную кость. В пред-
операционном периоде оно имеет существенные преимущества
перед гипсовой повязкой: быстрее проходят явления венозной
недостаточности, не образуются эпидермальные пузыри, луч-
ше заживают раны и ссадины. Необходимо подчеркнуть, что
даже если предстоит оперативное лечение, вытяжение должно
проводиться по всем правилам. Упрощенные схемы недопус-
тимы.
81
При правильном использовании скелетного вытяжения
достигается репозиция отломков, что уменьшает травматич-
ность последующего вмешательства. Даже в том случае, когда
репозиции нет, вытяжение препятствует фиксации перелома
в порочном положении. Это облегчает закрытое вправление на
операции. Вытяжение перед операцией продолжается 7—10
дней до спадения отека. Оно снимается на операционном столе
после премедикации или введения больного в наркоз.
Особое значение имеет применение скелетного вытяжения
в течение 2—3 нед в предоперационном периоде у больных с
оскольчатыми переломами — формируется первичная периос-
тальная мозоль, которая связывает отломки, уменьшая их
подвижность. Это препятствует внедрению осколка во время
операции в костномозговую полость. Кроме того, осколки кос-
ти, связанные первичной мозолью, не разворачиваются стерж-
нем, поэтому анатомический результат закрытого остеосин-
теза оскольчатого перелома голени лучше после предваритель-
ного вытяжения. Примером эффективности использования
скелетного вытяжения перед операцией закрытого остеосинте-
за может быть клиническое наблюдение (рис, 45).
Иммобилизация до операции не вытяжением, а гипсовой
повязкой имеет еще один значительный недостаток — под
гипсом быстро повышается микробнал обсемененность кожи,
она загрязняется, резко уменьшается ее бактерицидная актив-
ность. Все это может быть причиной гнойного осложнения.
Для сохранения физиологической варусной кривизны боль-
шеберцовой кости вытяжение необходимо проводить не по оси
нижней конечности, а по оси голени. Это может быть обеспече-
но двумя приемами: вытяжением за наружный край скобы и
вынесением блока шины Белера на 8—10 см в медиальную
сторону.
На рис. 46 показана схема постоянного скелетного вытя-
жения при лечении переломов голени. Стопа подвешивается
к надстопной раме шины за 2 штыкообразно изогнутые спицы,
проведенные через пяточную кость. Изменением длины под-
весок стопа устанавливается в соответствие с положением
коленного сустава — так устраняется ротационное смещение.
Подвешивание стопы предупреждает пролежни над пяточным
бугром и ахилловым сухожилием. Для репозиции и удер-
жания отломков используются грузы 5—1 кг, затем они
уменьшаются до 4 кг. Вытяжение прекращается через 4—
5 нед, когда больной может поднять поврежденную голень.
Накладывается бесподкладочная гипсовая повязка от паль-
цев до ягодичной складки бедра. Пальцы стопы не загипсо-
вывают — больной может, сгибая их, напрягать мышцы голе-
82
Рис. 46. Система скелетного вытяжения за пяточную кость при лечении
переломов голени скелетным вытяжением.

ни (предупреждение тромбоза вен). Колено следует чуть
согнуть. Если нога будет выпрямлена, то возможны в гипсе
ротационные движения голени, что и нарушает полноту иммо-
билизации. Ошибкой является наложение гипсовой повязки
при высоких переломах голени до средней трети бедра. Из-за
большого количества мягких тканей возможны движения
в коленном суставе. Они могут быть причиной замедления
сращения перелома или даже несращения.
При лечении больных с высокими переломами болынебер-
цовой кости гипсовую повязку на ногу надо дополнить тазовым
поясом, т. е. накладывается гонитная гипсовая повязка.
Через 4 нед гипсовая повязка укорачивается сверху до буг-
ристости болыыеберцовой кости, пригипсовывается каблук
или стремя, или стремя-перекат. Больному разрешается наг-
рузка на ногу — ходьба с двумя костылями. Укороченную гип-
совую повязку снимают через 6—8 нед. К этому времени дви-
жения в коленном суставе уже полные, больному в стационар-
ном или амбулаторном восстановительном центре назначается
лечебная физкультура для разработки движений в голеностоп-
ном суставе.
Следует особо подчеркнуть недопустимость сохранения
гипсовой повязки, иммобилизующей коленный сустав, на весь
83
срок сращения перелома и запретить нагрузку на повреж-
денную ногу. В этих случаях формируются стойкие контракту-
ры коленного и голеностопного суставов, остеопороз костей
стопы и нижнего отломка большеберцовой кости. Требуется
интенсивное восстановительное лечение, а сроки нетрудоспо-
собности затягиваются до 7—8 мес. Примером успешного ле-
чения винтообразного перелома голени демпферированным
скелетным вытяжением в нашей модификации может быть
следующее наблюдение (рис. 47).
Иногда устранения ротационных смещений и выведения
блока в медиальную сторону бывает недостаточно для восста-
новления физиологической кривизны голени. В этих случаях
целесообразно применить боковое скелетное вытяжение за
штыкообразно изогнутую спицу, проведенную через централь-
ный отломок. Наблюдение на рис. 48 подтверждает целесооб-
разность бокового скелетного вытяжения для устранения уг-
ловых смещений отломков. Полная репозиция перелома, хоро-
шая иммобилизация демпферированной системой, сохранение
физиологической кривизны большеберцовой кости способство-
вали заживлению перелома малой мозолью, раннему восста-
новлению трудоспособности и почти полному восстановлению
функции поврежденной ноги уже через 6 мес после травмы.
Иногда для сопоставления отломков бывае^ целесообраз-
но провести штыкообразно изогнутую спицу и через перифери-
ческий отломок.
Боковое скелетное вытяжение особенно показано при эпи-
физеолизах большеберцовой кости (рис. 49).
Частыми ошибками лечения переломов голени постоянным
вытяжением на шине Белера являются тугое натягивание га-
мака шины и неподвешивание стопы к надстопной раме шины
Белера. В первом случае возникают препятствия репозиции
отломков и нарушается венозный отток из поврежденной ноги.
Во втором случае, если стопа подвешена к надстопной раме
шины Белера, стопа в силу тяжести ротируется кнаружи вмес-
те с периферическим отломком — этим сохраняется ротацион-
ное смещение. Может возникнуть пролежень над пяточным
бугром. Примером подобных осложнений является следующее
наблюдение.
Электромеханик С-ов, 30 лет, госпитализирован в клинику по по-
воду трофической язвы над левым ахилловым сухожилием. Болен
5 лет. По поводу закрытого перелома левой голени лечился в районной
больнице скелетным вытяжением. От давления края гамачка над
ахилловым сухожилием образовался пролежень (рис. 50), который
не зажил и в гипсовой повязке. Через 7 мес после травмы переведен на
инвалидность II группы. Спустя лишь год приступил к работе. Язва на
пятке не заживает.
84
Жалуется на боли в левой ноге при ходьбе, нога устает после ра-
боты, к вечеру появляются отеки. Движения в голеностопном суставе
в пределах 75 % от нормы. Укорочения ноги нет. Имеется заметная
вальгусная деформация голени, левая голень тоньше правой на 2 см.
На рентгенограмме виден сросшийся перелом левой голени, отклоне-
ние дистального отломка большеберцовой кости на 7° с небольшой
деформацией. Пульсация бедренных и подколенных артерий отчетли-
вая, на задних большеберцовых ослаблена, на тыльных артериях
стоп отсутствует.
Таким образом, скелетное вытяжение на обычной шине Белера без
подвешивания стопы было причиной образования пролежня, а затем
трофической язвы над ахилловым сухожилием. Перелом сросся с
образованием вальгусной деформации большеберцовой кости (не бы-
ли устранены ротационное смещение и смещение под углом). Все это
послужило причиной медленной реабилитации больного и неполного
восстановления функции конечности.


ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
При лечении переломов верхнего метаэпифиза большебер-
цовой кости следует добиваться полного сопоставления отлом-
ков. Переломы мыщелков чаще бывают вколоченные осколь-
чатые, так что добиться конгруэнтности коленного сустава
постоянным вытяжением нередко бывает невозможно. При
малейшей неудаче вытяжения следует прибегать к широкой
артротомии, удалению разрушенных менисков, восстановле-
нию связок и суставной поверхности большеберцовой кости.
Поэтому показанием к лечению постоянным вытяжением явля-
ются Т- и У-образные переломы без смещения отломков или
с небольшим смещением без вколочения осколков суставной
поверхности. Вытяжение показано и в предоперационном пе-
риоде. Оно может быть продолжено и после операции, когда не
было значительного повреждения связок и лечение ведется
функциональным методом.
Переломы обоих мыщелков. Эти переломы возникают
вследствие компрессии и сдвига при падении на выпрямлен-
ную ногу (рис. 51). Связки коленного сустава могут быть не-
поврежденными.
Для успешного восстановления функции коленного суста-
ва следует добиться максимально полного анатомического
сопоставления суставной поверхности. Этого можно достичь
продольным скелетным вытяжением на шине Белера за спицу,
проведенную через метафиз большеберцовой кости или через
пяточную кость. Груз — 4—5 кг в период репозиции, 2—3 кг —
в период ретенции. После исчезновения болей больной начина-
ет легкие движения в коленном суставе, которые способствуют
85
Рис. 52. Перелом внутреннего
Рис. 51. Компрессионный пере-
мыщелка большеберцовой кости.
лом мыщелков болыпеберцовой
кости и лечение этого перелома а — механизм перелома; 6 — репо-
скелетным вытяжением (схема). зиция вытяжением по длине с не-
большим наружным направлением
а — механизм травмы; б — репози-
тяги и противовытяжение петлей за
ция перелома вытяжением.
коленный сустав.




Рис. 53. Перелом наружного мы-
щелка большеберцовой кости:
а — механизм перелома; б — репо-
зиция вытяжением по длине с выне-
сением тяги во внутреннюю сторону
и противовытяжение петлей за ко-
ленный сустав.

86
восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей.
Объем движений в суставе постепенно увеличивается. Вытя-
жение продолжается 8—9 нед. Выписывают больных без им-
мобилизации. Больной продолжает заниматься лечебной физ-
культурой. Нагрузку на ногу можно разрешить не ранее чем
через 4 мес после травмы.
Переломы медиального мыщелка бывают вследствие чрез-
мерного приведения голени. Мыщелок упирается в бедренную
кость и сдвигается вниз. Обычно перелому сопутствует разрыв
малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава. При
лечении таких переломов скелетное вытяжение следует осу-
ществлять за пяточную кость или дистальный метафиз боль-
шеберцовой кости. Для лучшей репозиции отломка надо отвес-
ти голень — тяга осуществляется через блок, вынесенный в
латеральную сторону, и для эффективности следует наложить
противотягу за коленный сустав (рис. 52).
Переломы латерального мыщелка возникают при насиль-
ственном отведении голени. При этом рвется большеберцо-
вая коллатеральная связка коленного сустава и сдвигается
латеральный мыщелок большеберцовой кости (рис. 53). Вытя-
жение осуществляется за пяточную кость или дистальный
метафиз большеберцовой кости через блок, вынесенный в
медиальную сторону. Противотягу целесообразно осуще-
ствлять за коленный сустав в латеральную сторону.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ
Обоснованием функционального лечения больных с пере-
ломами голени служат следующие положения.
Голень человека, с биомеханической точки зрения, пред-
ставляет собой сложную систему [Вилка И. К. и др., 1975], в
которой большеберцовая кость является главным связующим
звеном (рис. 54). Дополнительной пассивной системой нагру-
жения являются малоберцовая кость, межкостная мембрана,
межберцовые синдесмозы. Мышцы голени являются дополни-
тельной активной системой нагружения. В физиологических
условиях на большеберцовую кость действуют гравитацион-
ные силы и тяга мышц [Вилка И. К. и др., 1975; Калнберз В. К.

<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>