<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 8)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

3. Антифибринолитического действия (контрикал, абден)
4. Уменьшающие проницаемость сосудов (адроксон, дицинон)
5. Средства усиливающие агрегацию тромбоцитов (серотонин)
Из трав: лист крапивы, трава тысячелистника, кора калины, “водяного перца”.
II. Средства тормозящие свертывание крови
(антитромбические средства)
1. Прямые антикоагулянты (гепарин)
2. Непрямые антикоагулянты (кумарин и его производные)
3. Фибринолитического действия (фибринолизин)
4. Средства препятствующие агрегации тромбоцитов (гепарин, аспирин,
дипиридамол)
5. Средства препятствующие агрегации эритроцитов (трентал)




11
Таблица 1
Определение характера кровоточивости по клиническим проявлениям
Характер кровоточивости
Клинические
проявления Коагуляционный Клеточный
Гематомы (синяки) Большие Небольшие,
поверхностные
Гемартрозы Часто встречаются у Нехарактерны
6-месячных больных
Носовые Наблюдаются редко Часто основной
кровотечения вид кровотечения
Желудочно- Как преобладающий симптом Преобладающий сим-
кишечные встречается редко, пока нет птом
кровотечения изъязвления
Гематурия Характерна Нехарактерна
Маточные Нехарактерна (большинство боль- Характерна
кровотечения ных мужчины)
Кровотечение после Начинается через несколько Начинается сразу после
экстракции зуба часов после экстракции и не экстракции и обычно
останавливается после останавливается после
наложения давящей повязки наложения давящей
повязки
Послеоперационные Поздние кровотечения Кровотечения в основ-
кровотечения с образованием раневой гематомы ном во время операции
Характерные про- Большие гематомы после травмы и Носовые и маточные
явления при уме- остальные кровотечения после кровотечения
ренных формах ранений


Таблица 2
Обязательный обьем лабораторных исследований при первичном
обследовании больного с геморагическим заболеванием
Тесты для характеристики Тесты для характеристики сосу-
плазменно-коагуляционного дисто-тромбоцитарного звена
звена гемостаза гемостаза
Время свертывания венозной крови Резистентность сосудистой стенки
Время рекальцификации плазмы Число тромбоцитов
Активироваанное парциальное тромбо-
пластиновое время
Одноступенчатое протромбиновое время
(протромбиновый индекс)
Тромбиновое время Длительность кровотечения
Концентрация фибриногена
Тест растворимости фибринового сгустка
в мочевине (активность фактора XIII)




12
ГЕМОФИЛИЯ
ГЕМОФИЛИЯ относится к коагулопатиям с непосредственным наруше-
нием гемостаза, для которых характерна изолированная непостоянность одно-
го какого-либо фактора свертывания крови. Различают гемофилию А (класси-
ческая гемофилия), обусловленная дефицитом фактора VII1 антигемофильного
глобулина (АГГ), и гемофилию В (болезнь Кристмаса), связанную с дефицитом
фактора IX. По частоте гемофилия А составляет 70-80 %, а гемофилия В 6-
13 %. На дефицит этих двух факторов свертывания приходится 96-98 % всех
наследственных кохгулопатий. От 0,3 до 1,5 % составляет дефицит факторов
VII проконвертин, X1 – плазменный предшественник тромбопластина, X – Стю-
арта – Прауэра.
О том, что гемофилия наследственное заболевание, было известно еще в V
веке н. э. Уже тогда знали о женщинах – передатчицах гемофилии сыновьям.
Женщины кондукторы могут передавать гемофилию не только своим детям, но
и через дочерей – кондукторов внукам, правнукам и более позднему потомству,
по этой причине наследственность гемофилии в клинике не всегда распознает-
ся. Частота гемофилии в различных странах колеблется от 6,6 до 18 на 100 000
жителей мужского пола. Гены регулирующие синтез факторов VIII и IX, лока-
лизуются в X – хромосоме гена, обуславливающего биосинтез антигемофиль-
ного фактора. Этот ген рецессивен. Кондукторы заболевания женщины, имею-
щие вторую нормальную Х – хромасому, как правило, не страдают кровоточи-
востью, так как активность патологической хромосомы замаскирована доми-
нантными генами, находящимися в здоровой хромосоме. У мужчин же это за-
болевание проявляется, т. к. в пораженной хромосоме нет генов, обуславливаю-
щих биосинтез факторов VIII и IX, так же как и в U хромосоме. Однако актив-
ность фактора VIII у женщин кондукторов снижена наполовину по сравнению с
нормой, и у них может наблюдаться кровоточивость во время родов, при опера-
циях, травмах. У женщин гомозигот возникает неприкрытая гемофилия в тяже-
лой форме.
Причиной гемофилии могут быть количественные и качественные измене-
ния факторов свертывания крови. Различают наследственную и спонтанную
форму заболевания, последняя является следствием вновь возникшей мутации.
В настоящее время известно, что мутации при сперматогенезе в 30 раз выше,
чем при овогенезе. Поэтому мутация генов в Х – хромосоме может с большей
вероятностью первоначально произойти в организме отца, нежели матери.
ГЕМОФИЛИЯ С (болезнь Розенталя) связана с дефицитом Х1 фактора.
Ген гемофилии С фиксируется на U хромосоме, заболевание аутосомное, боле-
ют девочки и мальчики, встречается в гетеро- и гомозиготной формах. Гомози-
готная форма протекает тяжело.

13
В зависимости от клинического течения выделяют три формы заболевания:
1. Латентная форма – кровоточивость возникает только при обширных
травмах и больших хирургических вмешательствах и то не во всех случаях. При
отсутствии данных ситуаций человек может и не подозревать о болезни.
2. Легкие формы – как правило, геморрогические проявления отсутству-
ют. Кровотечения могут возникнуть при травмах или хирургических вмеша-
тельствах.
3. Выражнные формы болезни имеют некоторое сходство с гемофилией
А. Наблюдаются умеренные спонтанные кровотечения из слизистой оболочки
ротовой и носовой полости. Иногда при легком воздействии возникают неадек-
ватные синяки и гематомы, возможны острые гемартрозы, у некоторых девочек
в пубертатном периоде отмечаются обильные меноррагии, которые с возрастом
уменьшаются.
ПАТОГЕНЕЗ. Развитие кровоточивости происходит в связи с нарушени-
ем свертываемости крови вследствие недостатков факторов VIII, IX или XI (плаз-
менный предшественник тромбопластина).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Для гемофилии характерны периодически
повторяющиеся эпизоды кровоточивости и повышенной чувствительности к
травмам. Гемофилия характеризуется, прежде всего, гематомным типом крово-
точивости – большими межмышечными, внутримышечными гематомами, по-
вторяющимися острыми кровоизлияниями в суставы, на фоне которых возни-
кают хронические артриты. Наблюдаются возрастные особенности характера
кровоточивости. Так, у новорожденных бывают обширные кефалогематомы,
поздние кровотечения из пупочного канатика, подкожные и внутрикожные кро-
воизлияния. У большинства детей не наблюдается геморрагий, пока они не на-
чинают ползать и ходить. Вакцинация на первом году жизни также не обходит-
ся без кровоточивости, при прорезывании зубов, из лунки удаленного зуба у
больных детей отмечаются кровотечения. После 3-х лет присоединяются кро-
воизлияния в разные суставы.
Характерна сезонность обострения: с марта по май и в ноябре декабре.
По тяжести кровотечения, которая строго коррелируется со степенью де-
фицита фактора VIII или IX в плазме больного, гемофилию подразделяют на
следующие группы:
а) с уровнем фактора VIII или IХ 0 1% – крайне тяжелая форма; б) 1-2% –
тяжелая форма;
в) 2-5% форма средней тяжести;
г) выше 5% легкая форма, но с возможностью возникновения тяжелых и
даже смертельных кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах,
проводимой без достаточной заместительной терапии криопреципитатом VШ
или IХ фактора. Норма VIII в плазме крови 56-110%.


14
Кровотечения при гемофилии бывают длительные.
Подкожные гематомы образуются различной величены безболезненные “
опухоли”, которые рассасываются долго (до 2-х месяцев) с цветением от сине-
фиолетовой до желтой окраски. Кожные кровотичения могут длиться до 16 дней
и более.
Кровотечение из слизистых оболочек встречается 3/4 больных гемофили-
ей. Наиболее частые кровотечения из носа и десен.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта бывают в связи с травмой
живота, при наличии почечных камней могут быть и спонтанные почечные кро-
вотечения.
Внутримышечные гематомы возникают после ушибов и наблюдаются глав-
ным образом при тяжелой форме гемофилии. Они могут ежегодно рецидивиро-
вать в одной и той же области, сопровождаться лихорадкой, недомоганием, жел-
тушностью, уробилинурией, анемией.
Ушиб глаза может вызвать ретроорбитальное кровотечение, экзофтальм,
сдавление нерва и слепоту.
Наиболее часто наблюдается поражение суставов, которое классически
проходит определенную этапность: гемартроз – гемартрит – анкилоз. Крово-
излияние в сустав проявляется быстрым увеличением объема сустава (чаще ко-
ленного). Пальпация сустава безболезненна, но при большом кровоизлиянии
напряжение суставной сумки вызывает сильные боли, наступает затруднение
движений, нога принимает более согнутое положение. При рассасывании из-
лившейся крови может повыситься температура, увеличиться СОЭ. При реци-
дивах на рентгенограмме отмечается остеопороз суставных поверхностей вслед-
ствие декальцинации. Обратное развитие гемартроза происходит на 2-3 неделе.
Нередко это первый и единственный признак проявления гемофилии. Изливша-
яся в полость сустава кровь может полностью рассосаться без каких – либо ос-
таточных явлений, но повторные кровоизлияния в этот же сустав ведут к нару-
шению его функции.
Гемартрит – присоединение воспаления синовиальных оболочек к крово-
излиянию в сустав – приводит к хроническому процессу в суставе который ос-
тается припухшим и не уменьшается в объеме. Определяется зыбление при паль-
пации. При ограничении подвижности сустава развиваются атрофия и слабость
мышц. На рентгенограмме видна деформация суставных концов, помимо осте-
опороза, наблюдаются метафизарные поперечные полосы склероза, напомина-
ющие рахитические изменения. Эпифиз большеберцовой кости утолщается, к
этим изменениям подсоединяется подвывих, и процесс переходит в III стадию –
анкилоз (неподвижность сустава). Гемофильный анкилоз может наступить, если
не лечить сустав. Последний анкилозируется в порочном положении, в резуль-
тате больной ребенок становится инвалидом.
15
ДИАГНОСТИКА. Большое значение имеет семейный анамнез. Гемофи-
лию можно заподозрить при наличии гематомного типа кровоточивости, дли-
тельных кровотечениях при травмах и операциях на основании поражения сус-
тавов. Вопрос окончательно решается при оценке гемостазиограммы, которая
обнаруживает гипокоагуляцию вследствие резкого нарушения протромбинооб-
разования. Тесты, характеризующие первую фазу свертывания крови (образо-
вание внутреннего, кровяного тромпластина или протромбиназы). Увеличива-
ется время свертывания крови по Ли-Уайту, более 10 минут. АПТВ больше 45".
АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время. Широко
в клинике используется определение АПТВ (норма – 35-45), при гипокоагуля-
ции удлиняется, при гиперкоагуляции укорачивается.
Распознавание вида гемофилии может быть проведено с помощью “ тестов
смешивания”: к плазме крови исследуемого больного последовательно в раз-
ных пробирках добавляют образцы плазмы больных с известной формой гемо-
филии, с почти нулевым содержанием факторов VIII и IХ. Если смешиваются
плазмы с дефицитом одного и того же фактора свертывания, то коррекции с
нарушенной свертываемости не наблюдается. При смешивании плазмы с наруше-
нием различных факторов происходит взаимная компенсация дефектов и норма-
лизация свертывания крови. Форма гемофилии устанавливается по той плазме
которая не исправляет у исследуемого больного время свертывания крови.
В период новорожденности гемофилию приходится дифференцировать с
геморрагической болезнью новорожденных, для которой характерно снижение
в крови ребенка уровня К – витаминзависимых факторов II, VII, IX, X, до 30 –
70% нормы. В отличие от гемофилии, это приобретенный дефицит факторов
протромбинового комплекса на коротком промежутке времени (до восстанов-
ления синтеза витамина К в кишечнике новорожденного на 5-7 день жизни).
При этом отсутствует семейный геморрагический анамнез, а также выявляются
нарушения в показателях протромбинового и аутокоагуляционного тестов. Кро-
воточивость устраняется трансфузией донорской плазмы (до 50 мл) с одновре-
менным введением 3–5 мг викасола.
ЛЕЧЕНИЕ гемофилии состоит из замещения дефицитного фактора, а так-
же в устранении последствий кровоизлияний, главным образом в суставы. Наи-
более эффективен в лечении гемофилии криопреципитат VIII-го фактора.
При легкой форме гемофилии назначают дезоксидезоминовазопрессин
(DDAVP) 0,3 мкг/кг/сут.
Тяжелые формы гемофилии требуют назначения концентратов факторов
VIII/IХ: инъекция ударной дозы вещества, непрерывное введение.
В качестве дополнительных средств используют фибриновый клей и анти-
фибринолитики.


16
Основными принципами лечения являются следующие.
Во-первых, концентраты АГГ применяются во время эпизода кровотече-
ния, перед хирургическим вмешательством.
Во-вторых, в качестве профилактического средства (профилактика крово-
течений) АГГ используют по 2-м схемам: перемежающееся применение (сино-
виты, послеоперационный период); непрерывное профилактическое примене-
ние 2-3 раза в неделю у детей.
Криопреципитат – это белковый концентрат, в котором много фактора УШ
выделяемого из донорской плазмы при охлаждении (криоосаждение). Низкое
содержание альбумина в препарате позволяет вводить в кровоток больных в
значительных количествах, повышать концентрацию фактора УШ до 100%, не
опасаясь перегрузки системы кровообращения и отека легких.
Как правило, во флаконе (одна доза) содержится 25 мл криопреципитата, в
которых не менее 200 ЕД препарата. Идеальным было бы определить на кануне
инфузии криопреципитата количество дефицитного фактора (УШ), а, кроме того,
постинфузионный его уровень. Однако назначают криоприцепитат в зависимо-
сти от тяжести геморрагических проявлений: умеренный гемартрозы, неболь-
шие кровотечения, удаление 1-2 зубов требует 10-15 ЕД препарата на 1 кг мас-
сы тела в сутки. При тяжелых гемартрозах, больших гематомах, уд аление не-
скольких зубов необходимо 20-40 ЕД, при профузных кровотечения после боль-
ших травм, травматических операциях (на легких, печени, тонзиллэктомия),
почечных, желудочно – кишечных кровотечениях, гематомах в области шеи и
дна полости рта, угрожающих асфиксией, назначают криопреципитат в боль-
ших дозах, до 60-100 ЕД/кг массы тела. Лечение криопреоципитатом проводит-
ся в течение 3-6 дней, за этот срок, как правило удадутся осуществить гемостаз.
При значительной анемизации больного за эти же дни назначают инфузии от-
мытых эритроцитов. Применяют криопреципитат с учетом совместимости по
АВО – группам и резус – принадлежности крови (1 ед/кг концентрата АГГ уве-
личивает содержание фактора в плазме больного на 2 ед/дл (2%).
Перед введением криопреципитат согревают до комнатной температуры, а
затем до температуры тела, вводят шприцем медленно в/в. Важно соблюдать
частоту ввдения препарата которая зависит от биологического периода полу-
распада антигемофильного фактора. Так, для фактора УШ этот период состав-
ляет 8-12 ч. и вводить его надо каждые 8-12 часов.
Хранится криопреципитат при температуре – 30°С. Фактор 1Х выделяется
не в чистом виде, а вместе с факторами 2, 7, 10, в комплексе РРСВ (по первым
буквам названный фактор): Р – протромбин (II), Р – проконвертин (VII), С –
фактор Стюарта (Х), В – фактор Кристмаса (IХ). В 1 мл комплекса содержится
10-60 ЕД фактора IX, который более устойчив, чем фактор УШ, хранится до
года при температуре около 4°С.
17
С гемостатической целью показаны также ингибиторы фибринолиза: 5%
р-р ?-аминокапроновой кислоты в/в 150-250 мл в сутки или 1-2 г сухого порош-
ка внутрь.
Противопоказанием для назначения ингибиторов фибринолиза является
почечное кровотечение.
В ответ на проводимую терапию может возникнуть химеризм АГГ, т. е. сво-
еобразный “синдром потребления АГГ”, поэтому при заместительной тера-
пии обязателен контроль за уровнем УШ и 1Х факторов.
Еще более грозным осложнением является появление у больного гемофи-
лии циркулирующего антикоагулянта – ингибитора. Увеличение частоты и ко-
личества инфузируемых препаратов крови каждому больному привело не толь-
ко к резистентности таких больнх к вводимым препаратам, но и усилению кро-
воточивости после их введения. Частота ингибиторной гемофилии колеблется
от 7% до 12 % (Л. Н. Якунина, 1999). Длительность циркуляции ингибитора от
нескольких дней до нескольких месяцев и лет. Ингибитор носит иммунную при-
роду и относится к классу иммуноглобулинов G.
На современном этапе определение ингибитора является обязательным у
каждого больного перед началом лечения и в его процессе, а также при отсут-
ствии эффекта от проводимой терапии.
Для профилактики появления у больного гемофилии циркулирующего ан-
тикоагулянта – ингибитора, в качестве заместительной терапии следует пользо-
ваться только очищенным АГГ или рекомбинантным.
Лечение ингибиторной формы гемофилии представляет большие труднос-
ти. В настоящее время успешно применяются две программы: шведский прото-
кол и боннский. В первом протоколе применяют преднизолон в сочетании с
циклофосфамидом и IgG и высокие дозы рекомбинантных факторов VIII/IX. Во
втором – создают толерантность высокими дозами канцентратов до 200 ед/кг с
последующим снижением дозы. Иммунотолерантные больные имеют в цирку-
ляции IgG4 антитела, которые образуют комплекс с факторами VIII/IX.
При неэффективности такой терапии показан плазмоферез и даже замен-
ное переливание крови.
Лечение гемартрозов проводитсявведением криопреципитата фактора VIII
20 ЕД/кг – при легкой травме, без клинических проявлений; при остром гемар-
трозеухлость и болезненность сустава) – 30-50 ЕД/кг. В течение 3-5 дней для
уменьшения кровотечения можно поднять конечность, приложить лед, подве-
сить с помощью подвязок и иммобилизировать (с помощью бинтов и шин). За-
тем фонофорезом с гидрокартизоном, курсами по 10 сеансов, 3-4 курса в год.
Гидрокартизон наносят на область сустава в виде жировой эмульсии (125 мг
суспензии гидрокартизона + 35 г ланолина + 15 г вазелина) в зоне воздействия


18
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
Дни
лечения 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Концентраци
я фактора


Ф 60 Ф 40 Ф 30
Ингибиторы Т Т Т
фибринолиза




Рис. 1 Протокол лечения больного гемофилией при кишечном
кровотечении.
? однократное введение концентрата фактора Ф60, Ф40, Ф30 - из расчета
соответственно 60, 40, 30 ед/кг на введение.
Т трансамча внутривенно капельно на физиологическом растворе из рас-
чета суточной дозы: детям до 1 года 0,15-0,4 г, в возрасте 2-3 лет - 0,3-0,7 г, 4-6
лет 0,5-1,3 г, 7-14 лет 0,8-2,0 г.



ультразвука. С успехом применяют фонофорез с гидрокартизоном при негемо-
фильных остеоартрозах. Для предотвращения атрофии и контрактур необходи-
мо рано начать лечебную физкультуру. Артроцентеза по возможности избегают.
В СНГ разрешены следующие препараты фактора VIII :
1. профилат, гемофил, моноклеит (США)
2. фанкторейт (Франция)
3. криобумен (Австрия)
4. криофактор (Испания)




19
ГЕММОРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
ГЕММОРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ – геморрагический иммунный мик-
ротромбоваскулит или (болезнь Шенлейна –Геноха)- самое распространенное
геморрагическое заболевание в детском возрасте. В его основе лежит множе-
ственный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних орга-
нов (капилляры, артериолы, венулы).
Есть данные, что геморрагический васкулит описал Хеберден еще в 1801г.
Васкулитом болеют одинаково часто мальчики и девочки преимуществен-
но весной и осенью.
ЭТИОЛОГИЯ. Геморрагический васкулит – полиэтиологическое заболе-
вание, развитию которого способствуют аллегизирующие факторы: стрептокок-
ковая и респираторная вирусная инфекция, с чем, по-видимому, связана наиболь-
шая заболеваемость в холодную пору года, а также прививки, пищевая и лекар-
ственная аллергия. Все эти факторы выступают в роли антигенов, принимаю-
щих участие в формировании антигенной части комплекса антиген – антитело.
Из пищевых продуктов большая роль как аллергенам отводится цитрусо-
вым, землянике, клубнике, шоколаду; инициаторами аллергических проявле-
ний могут быть яйца, мясо, рыба, грибы, икра, фасоль и др. продукты. В. А.
Насонова подчеркивает, что после пищевой аллергии или интоксикации болезнь
дебютирует абдоминальной пурпурой. Кроме того абдоминальный синдром
может развиться у детей после употребления в пищу апельсинов, на фоне глис-
тной интоксикации и лямблиоза кишечника, а также ОРЗ и кариеса зубов.
При кожном кожно – суставном синдромах могут иметь место аллергизи-
рующие факторы в виде респираторных и стрептококковых инфекций (ОРЗ,
ангина, хр. тонзиллит, гайморит, отит, кариес зубов).
Почечный сидром во всех случаях дебютирует после острых заболеваний
(ОРЗ, ангина), переохлаждение или (и) на фоне хронических очагов в инфек-
ции (тонзиллит, синусит, кариес зубов, холецистит), нередко с исходом в хрони-
ческий гломерулонефрит. У 25% детей болезнь может возникнуть без видимых
причин.
ПАТОГЕНЕЗ. Развитие геморрагического васкулита сложное, нарушен
иммунитет. Еще в 1961 г. ученые предположили, что комплекс антиген – анти-
тело повреждает эндотелиальные клетки сосудов, а это ведет к отеку, геморра-
гиям и тромбозу. В дальнейшем эта гипотеза подтвердилась.
В настоящее время нет убедительных данных о том, что геморрагический
васкулит – аутоиммунное заболевание. Антигены различного происхождения и
неспецифическая реакция антиген – антитело повреждающе воздействуют на
капилляры, артериолы и венулы. Причем комплексы антиген – антитела, как
известно, преципитируют и элиминируются из кровеносного русла фагоцити-

20
рующими клетками. Растворимые или циркулирующие иммунные комплексы
образуются при значительном количественном преобладании антигена над ан-
тителами. Именно оно (ЦИКи) и активируемые ими комплименты вызывают
васкулит с фибриноидным нефрозом, периваскулярным отеком, блокадой мик-
роциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофичес-
кими изменениями в очаге поражения, вплоть до некрозов. Нарушенная повер-
хность стенки сосуда является инициатором процесса внутрисосудистого тром-
бообразования. Структурные элементы стенки сосуда при повреждении начи-
нают способствовать адгезии тромбоцитов, активизировать реакцию высвобож-
дения из них эндогенных факторов агрегации, участвовать в агрегации тромбо-
цитов и активировать контактную фазу процесса свертывания крови. Фибрин
стабилизирующий фактор стенки сосудов способствует образования окончатель-
ного фибрина. Развивается микротромбоваскулит с гиперкоагуляцией которая
преобладает на всех этапах заболевания.
Наряду с комплексом антиген-антитела с комплементом на стенку крове-

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 8)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>