<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 8)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Среди общих симптомов интоксикации выделяют несколько, типичных для
ЛГМ, которые учитываются при постановке диагноза и в ходе лечения. К ним
относятся лихорадка (> 38°С в течение 5 дней или длительный субфебрилитет),
ночная потливость, уменьшение массы тела свыше 10% за короткий период (<
полугодия), генерализованный кожный зуд. Отсутствие этих симптомов в диаг-
нозе обозначается буквой “A”, наличие – “Б”.
Гемограмма нередко неинформативна; характерные изменения включают в
себя нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопению, эозинофилию. СОЭ может быть
увеличена. Анемия и тромбоцитопения встречаются только у больных с диссе-
минированным заболеванием.
О биологической активности процесса при ЛГМ судят по следующим по-
казателям (при этом патологическими считаются указанные значения): СОЭ
(>40 мм/час), лейкоциты крови (> 12·109/л), фибриноген (> 5 г/л), ?2-глобулины
(> 12%), гаптоглобин (> 1,5 г/л), церулоплазмин (> 300 ед), уменьшение альбу-
минов (< 35%), сывороточного железа. При наличии 2 или более патологичес-
ких показателей диагносцируется высокая степень активности процесса (био-
логическая стадия “в”), отсутствие этих симптомов обозначается буквой “a”.
Предшествуя иногда клинической симптоматике эти признаки активности па-
тологического процесса помогают рано распознать рецидив заболевания.
Классификация ЛГМ (Энн-Арбор, 1971)
I стадия – поражение одной группы ЛУ (I) или одного внелимфатического
органа или участка (IЕ).
II стадия – поражение двух или нескольких групп ЛУ по одну сторону ди-
афрагмы (II) или локализованное поражение внелимфатического органа и од-
ной или нескольких групп ЛУ по одну сторону диафрагмы (IIЕ).
III стадия – поражение ЛУ по обе стороны диафрагмы (III), которое может
сопровождаться локализованным поражением одного из внелимфатических
органов (IIIЕ) или селезенки (IIIS) или того и другого (IIIES).
IV стадия – диффузное или диссеминированное поражение одного и более
внелимфатических органов или тканей в сочетании или без поражения ЛУ.
Больные с т. н. экстранодулярными поражениями, возникающими по кон-
такту с пораженными ЛУ включаются в стадии I, II или III в зависимости от


72
распространенности процесса по лимфатической системе. К стадии IV относят
процесс при его гематогенном распространении.
При формулировке диагноза ЛГМ указывают стадию процесса, наличие
или отсутствие симптомов интоксикации (А, Б), биологической активности про-
цесса (а, в) и гистологический тип.
Основанием для постановки диагноза ЛГМ служит обнаружение клеток Б.
-Ш. на фоне нарушенной архитектоники ЛУ. Гистологически ЛГМ подразделя-
ют на 4 типа:
1. С лимфоидным преобладанием – почти все клетки представлены зрелы-
ми лимфоцитами или смесью лимфоцитов с гистиоцитами и единичными клет-
ками Б – Ш. Встречается у 10-20% больных. Прогноз его благоприятен.
2. Нодулярный склероз – наиболее распространен (встречается почти у 50%
больных). Характеризуется развитием соединительной ткани, ее тяжи делят
пораженный ЛУ на отдельные узелки (нодули). Внутри узелков обнаруживает-
ся много клеток Б-Ш. наряду с другими клетками. При нодулярном склерозе
заболевание прогрессирует относительно медленно.
3. Смешанно-клеточный – второй по распространенности тип. Характери-
зуется клеточным полиморфизмом, наличием в опухолевом разрастании боль-
шого количества клеток Б-Ш., скоплений лимфоцитов, плазматических клеток,
эозинофилов, гистиоцитов, нейтрофилов. ЛГМ этого типа протекает менее бла-
гоприятно, чем двух предыдущих. Эта форма в момент постановки диагноза
чаще всего определяется вне лимфатических узлов.
4. Тип лимфоидного истощения – наименее распространен, наиболее не-
благоприятен прогностически. Характерно резкое уменьшение числа лимфо-
цитов, большое количество клеток Березовского-Штернберга, разной степени
выраженности гиалиновый фиброз, некрозы.
После установления диагноза ЛГМ (биопсия ЛУ с определением гистоло-
гического типа) определяют степень распространенности заболевания. С этой
целью производят Rо-графию грудной клетки в 2-проекциях (при сомнитель-
ных данных – компьютерную томографию (КТ)). При ЛГМ средостение расши-
рено с четкими полициклическими контурами за счет пакетов увеличенных ЛУ;
при значительном увеличении ЛУ обнаруживают т. н. “симптом трубы”, когда
поперечные размеры срединной тени одинаковы в верхних и нижних отделах.
При исследовании брюшной полости используют эхографию, КТ. Для исключе-
ния поражения костей наиболее информативна их сцинтиграфия, костного моз-
га – миелограмма. С диагностической целью иногда прибегают к радионуклид-
ным методам исследования, диагностической лапаротомии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Превалирующее первичное по-
ражение периферических ЛУ при ЛГМ создает определенные трудности, т. к. у
детей часты лимфаденопатии неспецифического характера.


73
При обнаружении увеличенных ЛУ прежде всего надо исключить инфек-
цию (острый или хронический воспалительный процесс). Острый лимфаденит
развивается при проникновении инфекции (чаще стрепто-, стафилококков) из
определенного очага в соседние ЛУ посредством тока лимфы. В зависимости
от месторасположения первичного очага наблюдаются шейный, паховый, под-
мышечный лимфадениты. Увеличенные ЛУ болезненны при надавливании, кожа
над ними может быть теплой, гиперемированной, часто на ней наблюдается
коллатеральный отек. Иногда пораженные ЛУ нагнаиваются. При обследова-
нии, как правило можно установить причину лимфаденита (ангина, стоматит,
кариесные зубы, фурункулез, абсцессы и пр.). Банальные инфекции в полости
рта, рук, ног часты у детей. В некоторых случаях речь идет о незначительных
незаметных повреждениях кожи и слизистых. Важным диагностическим при-
знаком является положительный эффект антибактериальной противовоспали-
тельной терапии.
Лимфатические узлы увеличиваются при некоторых вирусных инфекциях
не являясь при этом основным симптомом заболевания. Так, для коревой крас-
нухи характерно увеличение затылочных ЛУ наряду с сыпью, катаральными
явлениями верхних дыхательных путей. При респираторных вирусных инфек-
циях (особенно аденовирусной) у часто болеющих детей нередко наблюдается
лимфаденопатия (преимущественно шейная), иногда реакция ЛУ бывает зна-
чительной, держится долго в отличии от основного процесса, протекающего
остро с соответствующими клиническими симптомами. При диагностике учи-
тываются анамнез, симметричность поражения (не характерно для ЛГМ), вол-
нообразность течения (максимальное увеличение ЛУ на высоте респираторной
инфекции и обратное развитие в период выздоровления). В неясных случаях
ребенок подлежит динамическому наблюдению сроком до месяца (параллель-
но проводится противовоспалительная терапия с исключением физиопроцедур,
при необходимости – дополнительное обследование).
У детей локальное увеличение ЛУ может быть обусловлено болезнью “ко-
шачьей царапины”. На месте царапины (укуса) кошки появляется гиперемиро-
ванный узелок или пустула, которая позже засыхает. Через 2-4 недели после
заражения развивается регионарный лимфаденит. Увеличенные ЛУ болезнен-
ны, типична кожная реакция; вначале подвижные, они позже могут спаиваться
с кожей вследствие периаденита, размягчаеться с образованием свищей. При
развитии лимфаденита нередки повышение температуры, общие симптомы ин-
токсикации, возможны увеличение печени и селезенки. В анализе крови – лей-
копения, нейтрофилез. Диагностике помогают анамнез (указание на царапину
или укус кошки), наличие первичного аффекта, длительный период от появле-
ния первичного аффекта до развития лимфаденита, РСК с орнитозным антиге-


74
ном (диагностические титры > 1:16) или в/к проба с орнитозным аллергеном.
Инфекционный мононуклеоз протекает с преимущественным увеличени-
ем шейных (особенно заднешейных) ЛУ, они увеличиваются симметрично с
двух сторон, эластичны, подвижны, болезненны. В отличии от ЛГМ инфекци-
онный мононуклеоз начинается остро: характерны высокая температура, анги-
на, гепато-лиенальный синдром; в анализе крови, кроме лейкоцитоза и увеличе-
ния СОЭ, лимфоцитоз и моноцитоз, не характерные для ЛГМ, патогмонично
наличие атипичных мононуклеаров.
Туберкулезный процесс, как и ЛГМ, чаще поражает шейную группу ЛУ.
Для туберкулезного лимфаденита характерны плотные, спаянные с окружаю-
щими тканями, болезненные ЛУ с перифокальной инфильтрацией, часто на-
блюдается образование свищей и рубцевание. При диагностике имеют значе-
ние контакт с больным туберкулезом, туберкулиновые пробы, Rо-исследование
органов грудной клетки.
Проводя дифференциальную диагностику лимфаденопатий необходимо
помнить о возможности злокачественного процесса. ЛГМ следует заподозрить
при персистирующей необъяснимой лимфаденопатии или длительном локаль-
ном увеличении ЛУ, если при тщательном сборе анамнеза и объективном об-
следовании не обнаруживают признаков воспалительного процесса вследствие
которого могли бы увеличиться ЛУ. В этой ситуации показано дополнительные
обследования (общий анализ крови, биохимические исследования, Rо-графия
грудной клетки, реакция Манту с 2 ТЕ и пр.) с решением вопроса о биопсии ЛУ.
Лечение. В настоящее время лечение детей, больных ЛГМ проводят по
протоколам DAL-HD-90, разработанным немецким обществом по исследова-
нию и лечению гемобластозов (сокращенно DAL), в т. ч. болезни Ходжкина
(HD) под руководством проф. Г. Шеллонга. Независимо от стадии заболевания
лечение начинается с полихимиотерапии и заканчивается лучевой терапией.
ЛЕЧЕНИЕ ЛГМ по протоколам DAL-HD-90, см. рис. 7
Перерыв между циклами ПХТ равен 2 неделями. Условием начала следую-
щего цикла является состояние больного: количество лейкоцитов => 2,0·109/л,
гранулоцитов => 0,5·109/л, тромбоцитов => 100·109/л. Через 2 недели после окон-
чания ПХТ проводится лучевая терапия соответственно стадии заболевания, на
те области, поражение которых было подтверждено изначально. Чувствитель-
ность ЛГМ к химиотерапии очень высока.
При введении циклофосфамида назначается уропротектор месна (уроме-
токсан) по 200 мг/м2 в/в, струйно, сразу после введения цитостатика, через 4 и 8
часов. По показаниям проводится необходимая симптоматическая терапия.
ПРОГНОЗ. Вероятность излечения (ремиссия – 5 лет) зависит в первую
очередь от стадии болезни в момент ее диагностики, методах лечения. Боль-


75
Лучевая терапия
I, II A 2 х ОРРА
25 Гр на пора-
женные области
Лучевая терапия
II B, III A 2 х ОРРА 2 х СОРР
25 Гр
(+IЕ, IIЕА)
Лучевая терапия
III B, IV 2 х ОРРА 4 х СОРР
20 Гр
(IIЕ B, IIIЕ)

ЦИТОСТАТИК ДЕНЬ ДОЗА
СХЕМА ОРРА
40 мг/м2, в/в, 30 мин.
Адриамицин 1, 15
1, 5 мг/м2, в/в, струйно.
Винкристин (онковин) 1, 8, 15
100 мг/м2, в/в,
Прокарбазин с 1 по 15-й
внутрь, в 2-3 приема
60 мг/м2, в/в,
Преднизолон с 1 по 15-й
внутрь, в 3 приема.
СХЕМА СОРР
500 мг/м2, в/в
Циклофосфамид 1, 8
1, 5 мг/м2, в/в.
Винкристин 1, 8
100 мг/м2, в/в,
Прокарбазин с 1 по 15-й
внутрь, в 2-3 приема
40 мг/м2, в/в,
Преднизолон с 1 по 15-й
внутрь, в 3 приема.

Рис. 7.



шинство больных (до 100%) в I-II стадиях излечиваются, в III-IV стадиях выжи-
ваемость составляет 85%.
Дети с ЛГМ находятся на диспансерном наблюдении с осмотрами врачем-
гематологом в первые 2 года 1 раз/3 мес. (т. к. 95%рецидивов наблюдается в
течение первых 2 лет), затем 1 раз/6 мес.




76
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Анемии у детей (под ред. профессора В. И. Калиничевой, 1978).
Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы М., 1988г.
Гематология детского возраста с атласом миелограмм /Gод ред. Б. Я. Рез-
ника. – К., 1988.
Гематологические болезни у детей /Под ред. профессора М. П. Павловой. –
Минск, 1996.
Гематология детского возраста /Под ред. профессора Н. А. Алексеева. –
Санкт-Питербург, 1998.
Педиатрия /Под ред. Дж. Грефа. – М., 1997.
Педиатрия (руководство) / Под ред. Р. Е. Бермана, В. В. Вогана. Кн. 7. – М.:
“Медицина”, 1989. – C. 67-72.
Борисова Е. В. Некоторые патогенетические аспекты геморрагического вас-
кулита // Педиатрия – 1997 – № 4. – С. 106-110
Донюш Е. К. Современное состояние вопроса об идиопатической тромбо-
цитопенической пурпуре у детей // Педиатрия. -№ 2. – С. 56-77.
Якунина Л. Н. Современные принципы лечения кровотечений при гемофи-
лии у детей // Педиатрия. – 1999. – №2. – С. 78-85



СОДЕРЖАНИЕ
Введение ...................................................................................................... 3
Система гемостаза ...................................................................................... 4
Возрастные особенности uемокоагуляции у детей ................................. 9
Гемофилия ................................................................................................. 13
Гемморагический васкулит ...................................................................... 20
Тромбоцитопеническая пурпура ............................................................. 29
Гемолитические анемии ........................................................................... 37
Наследственный сфероцитоз ................................................................... 45
Дефицит ативности г-6-фд эритроцитов ................................................ 48
Острый лимфобластный лейкоз .............................................................. 52
Хронический миелолейкоз ...................................................................... 66
Лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина) .............................................. 71
Рекомендуемая литература ...................................................................... 77




77

<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 8)

ОГЛАВЛЕНИЕ