<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Пониженные тревога, избегание и депрессия; повышенная независимость
Оценка собственного состояния через год
Гистрионное
8
10,8
1
Неспособность сформулировать жалобы и выработать план лечения

Нарциссическое
2
2,7
1
Повышенное настроение, контроль влечений и уступчивость, но преждевременное прекращение лечения
Оценка собственного состояния, наблюдение
Параноидное
8
10,8
1
Улучшение социальных навыков и терпимость к критике; пониженная сопротивляемость
Оценка собственного состояния, наблюдение
Пассивно-агрессивное
1
1,4
1
Неспособность сформулировать жалобы и выработать план лечения

Шизоидное
2
2,7
2
Неспособность сформулировать жалобы и выработать план лечения

Шизотипическое
0
0
0


Итого
35
47,4
16


* Вся выборка состояла из 74 пациентов службы клинической психологической помощи при Диабетическом исследовательском и учебном центре.
Примечание. Адаптировано из книги: «Personality Disorders: Application of the Experimental Method to the Formulation and Modification of Personality Disorders» by I. D. Turkat and S. A. Maisto, 1985, in D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders. New York: Guilford Press. Copyright 1985 by The Guilford Press. Адаптировано с разрешения.

Использование Туркатом анализа отдельных случаев как средства продвинуть наше понимание расстройств личности имеет существенные преимущества перед анализом случаев с неконтролируемым результатом. Поскольку четко формулируются и с помощью соответствующих измерений проверяются определенные гипотезы, становится возможным минимизировать субъективные искажения при интерпретации наблюдений и проверить правильность общего понимания. Но главным ограничением при анализе отдельных случаев является трудность определения того, до какой степени получающий лечение пациент типичен для своей диагностической категории. Понимание или лечебное вмешательство, которое оказывается эффективным в конкретном случае, может подходить или не подходить другим людям. Например, в то время как Туркат и его коллеги представили индивидуализированное понимание и стратегии, применявшиеся к отдельным клиентам, они проявляют осторожность при обобщении этих идей на других пациентов с теми же диагнозами.
Очевидно, основу для обобщения результатов на другие выборки могло бы создать достаточно большое количество исследований отдельных случаев, в которых были получены сходные результаты. Но при проведении обширных исследований отдельных случаев теряются многие из практических преимуществ этого метода, при этом не улучшается контроль и не проводится более детальный статистический анализ, что возможно в исследованиях с контролем результата. По-видимому, изучение отдельных случаев хорошо подходит для лучшего понимания и разработки стратегий вмешательства, основанных на клиническом опыте. Как только достигнуто такое понимание и разработаны соответствующие стратегии вмешательства, возникает необходимость в проверке возможности более широкого применения этих стратегий. Такая проверка осуществляется путем более традиционных исследований на выборках больных.
Необходимо отметить, что общие результаты, полученные Туркатом и его коллегами и показанные в табл. 1.2, указывают на то, что такое лечение для многих пациентов с расстройствами личности было неэффективно. Исследователи указывают, что самыми распространенными трудностями являются неспособность осуществлять основанный на формулировке подход к лечению, нежелание пациента участвовать в лечебном процессе и его преждевременное завершение. Подход Турката является весьма многообещающим, но эта программа исследования находится в начальной стадии своего развития и основана на данных, полученных на ограниченной выборке.

Исследования эффективности симптоматического лечения

Поведение и симптомы, характерные для расстройств личности, свойственны не только этим заболеваниям. Получено эмпирическое подтверждение эффективности применения поведенческой и когнитивно-поведенческой психотерапии при наличии таких проблем, как импульсивное поведение, недостаток социальных навыков и неадекватное выражение гнева. Это привело к предположению о том, что лечение расстройств личности связано всего лишь с систематическим лечением каждого из проблемных видов поведения или отдельных симптомов расстройства. Например, Стивенс и Паркс (Stephens & Parks, 1981) обсуждают поочередное лечение симптомов этих пациентов без того, чтобы представить более широкое понимание расстройств личности и обсудить, отличается ли лечение этих симптомов у пациентов с расстройствами личности от лечения тех же симптомов у других пациентов.
Часто предполагалось, что вмешательства, которые оказались эффективными при лечении людей, не имеющих диагноза расстройства личности, будут столь же эффективны при решении подобных проблем у людей, страдающих такими расстройствами. Например, рассматривая эмпирические основания этого подхода, Стивенс и Паркс приводят факты, говорящие об эффективности поведенческих вмешательств при лечении каждой из 10 категорий дезадаптивного поведения, характерного для людей с расстройствами личности. Но огромное большинство цитируемых исследований проводились или с больными без диагноза расстройства личности, или с больными, имеющими различные диагнозы, включая расстройства личности. Точно так же Пилконис (Pilkonis, 1984) при обсуждении лечения избегающего расстройства личности дает краткое резюме литературы по социальной тревоге и избеганию в межличностных отношениях, но не упоминает о том, что в этих работах говорится о различных пациентах: от застенчивых студентов до страдающих психозами стационарных больных, и лишь немногие из них вполне удовлетворяют диагностическим критериям избегающего расстройства личности.
Вышеупомянутые сообщения, в которых утверждается, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства менее эффективны для пациентов с расстройствами личности (например: Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983), свидетельствуют о том, что если отдельный симптом можно успешно лечить в разнородной выборке пациентов, это не значит, что рассматриваемое вмешательство будет эффективно для клиентов с расстройством личности. Важно, чтобы для людей с расстройствами личности была эмпирически подтверждена законность применения к ним результатов, полученных на пациентах без такого диагноза.
Доказательством этого могут служить данные, полученные в некоторых сравнительных исследованиях эффективности стандартного поведенческого лечения пациентов с диагнозом расстройства личности и без такого диагноза. Применяя когнитивно-поведенческую психотерапию для лечения амбулаторных больных с тяжелой формой булимии, Джайлз, Янг и Янг (Giles, Young & Young, 1985) обнаружили, что программа лечения, комбинирующая предотвращение реакции, обучение и когнитивное реструктурирование, была эффективна для большинства пациентов (22 пациента вылечились успешно, 6 прервали лечение и 6 не дали положительной реакции на лечение). Из б пациентов, лечение которых оказалось безуспешным несмотря на его продолжение во время исследования, 4 удовлетворяли диагностическим критериям DSM-III для пограничного расстройства личности. Ни один из успешно вылеченных пациентов не страдал пограничным расстройством личности. Точно так же Тернер (Turner, 1987) обнаружил, что состояние пациентов с социофобией без сопутствующих расстройств личности заметно улучшалось после 15-недельной групповой психотерапии и оставалось таким через год. Но он установил, что у пациентов, удовлетворяющих диагностическим критериям расстройства личности в дополнение к их социофобии, не отмечалось улучшения ни после лечения, ни через год.
При исследовании лечения агорафобии Мависсакалян и Хамман (Mavissakalian & Hamman, 1987) обнаружили, что 75 % больных агорафобией, у которых был отмечен низкий уровень проявлений расстройств личности, хорошо реагировали на кратковременное поведенческое и медикаментозное лечение. В то же время это лечение было эффективным лишь для 25 % больных, у которых был отмечен высокий уровень проявлений расстройств личности. Интересно, что, по данным этих исследователей, у 4 из 7 пациентов, удовлетворявших диагностическим критериям диагноза одной из форм расстройства личности перед лечением, не обнаруживалось данного расстройства после. В то же время у пациентов, имевших более чем одно диагностированное расстройство личности, после лечения обычно сохранялся тот же диагноз или отмечалось другое расстройство личности. Кроме того, Мависсакалян и Хамман обнаружили, что разные расстройства личности не были одинаково отзывчивыми или стойкими к лечению. На характеристики, связанные с пограничным, зависимым и пассивно-агрессивным расстройствами личности, больше всего влияло лечение агорафобии, в то время как характеристики, связанные с гистрионным и избегающим расстройствами личности, изменились незначительно.
Чамблесс и Реннеберг (Chambless & Renneberg, 1988) провели исследование, подобное исследованию Мависсакаляна и Хаммана, в котором изучали воздействие расстройств личности на результат лечения у больных агорафобией. Эти исследователи обнаружили, что, в то время как в целом интенсивная групповая психотерапия была более эффективна, чем еженедельная индивидуальная психотерапия, пациенты с сопутствующим диагнозом избегающего расстройства личности лишь немного лучше реагировали на интенсивную групповую психотерапию, чем на еженедельную индивидуальную психотерапию симптомов агорафобии. Пациенты с пассивно-агрессивным расстройством личности особенно плохо реагировали на еженедельную индивидуальную психотерапию и намного лучше — на интенсивную групповую психотерапию.
В каждом из этих исследований большинство пациентов с диагнозом расстройства личности плохо реагировали на известные формы поведенческого лечения. Это приводит к предположению о том, что эффективность поведенческих вмешательств для стандартных выборок и для пациентов с расстройствами личности неодинакова. Но, несмотря на эти в целом неудовлетворительные результаты, поведенческие вмешательства были эффективны по крайней мере для некоторых больных с расстройствами личности. Особенно интересно отметить, что, когда поведенческие вмешательства были эффективны, во многих аспектах жизни пациентов происходили значительные изменения; это улучшение не ограничивалось отдельными формами проблемного поведения, на которых было сфокусировано лечение.

Исследования с контролем результата

До настоящего времени исследования результатов когнитивно-поведенческой психотерапии клиентов с диагнозом расстройства личности проводились только для некоторых форм расстройства личности, и ни одно из этих исследований не проводилось повторно. Поэтому нельзя сделать обоснованных выводов, опираясь на результаты этих работ. Но полученные на сегодняшний день данные обнадеживают.
При исследовании результатов лечения пациентов с жалобами на социальную тревогу было показано, что как кратковременное обучение социальным навыкам, так и обучение социальным навыкам в сочетании с когнитивными вмешательствами было эффективно в плане увеличения частоты социальных взаимодействий и уменьшения социальной тревоги у пациентов, страдающих избегающим расстройством личности (Stravynski, Marks & Yule, 1982). В этом исследовании было обнаружено, что комбинация обучения социальным навыкам и когнитивной психотерапии была не более эффективна, чем одно лишь обучение социальным навыкам, и авторы интерпретировали это как проявление «недостататочной ценности» когнитивных вмешательств. Но необходимо отметить, что все лечение проводилось одним психотерапевтом (который также являлся основным исследователем) и что использовалось лишь одно из многих возможных когнитивных вмешательств (обсуждение иррациональных убеждений). Гринберг и Стравински (Greenberg & Stravynski, 1985) указывают на то, что боязнь избегающего человека оказаться объектом насмешек, очевидно, во многих случаях приводит к преждевременному завершению психотерапии, и предполагают, что при обучении социальным навыкам необходимо развивать способность человека реагировать на отвержение и смущение, а также обучать его социально приемлемому поведению. Авторы предполагают, что вмешательства, которые изменяют релевантные аспекты когнитивной сферы клиентов, могли бы существенно повысить эффективность психотерапии.
Антисоциальное расстройство личности обычно считается устойчивым к амбулаторному лечению. Но в одном из недавних сообщений показано, что краткосрочная амбулаторная когнитивно-поведенческая психотерапия может быть эффективна по крайней мере для некоторых клиентов, страдающих этим расстройством. В исследовании лечения метадоном наркоманов, употребляющих опиаты, Вуди, Мак-Леллан, Люборски и О'Брайен (Woody, McLellan, Luborsky & O'Brien, 1985) обнаружили, что пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям DSM-III для большой депрессии и антисоциального расстройства личности, хорошо реагировали на краткосрочное лечение с помощью как когнитивной психотерапии Бека (Beck et al., 1979), так и поддерживающе-экспрессивной психотерапии по Люборски (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach, 1985). У этих пациентов отмечалось статистически значимое улучшение по 11 из 22 переменных, используемых для оценки результата, включая психиатрические симптомы, употребление наркотиков, занятость и делинквентное поведение. В состоянии пациентов, удовлетворяющих критериям антисоциального расстройства личности, но не страдающих большой депрессией, в результате лечения значительных изменений не произошло, и улучшение наблюдалось только по 3 из 22 переменных. Этот паттерн результатов сохранился и через 7 месяцев. Пациенты без диагноза антисоциального расстройства личности реагировали на лечение лучше, чем социопаты; но социопаты, страдающие депрессией, имели лишь слегка худшие результаты, чем несоциопаты, тогда как результаты социопатов, не страдающих депрессией, были значительно хуже. Основываясь на том факте, что два совершенно разных подхода к лечению оказались эффективны, можно предположить, что это улучшение было обусловлено неспецифическим воздействием лечения. Но улучшение состояния значимо коррелировало с тем, насколько твердо психотерапевт придерживался соответствующих правил лечения, что верно как при сравнении результатов работы разных психотерапевтов, так и при сравнении результатов лечения у клиентов каждого из психотерапевтов (Luborsky et al., 1985). Это свидетельствует о том, что улучшение действительно было результатом специфического лечения.
Лайнхэн и ее коллеги (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) недавно опубликовали исследование результатов диалектической поведенческой психотерапии в сравнении с «обычным лечением». Это исследование было проведено на выборке хронических суицидальных больных с пограничными расстройствами личности. Они обнаружили, что пациенты, проходившие диалектическую поведенческую психотерапию, имели значительно более низкий процент отсева и значительно меньшую склонность к суицидальному поведению, чем пациенты, получавшие «обычное лечение». Но у этих двух групп отмечалось лишь небольшое общее снижение депрессии или другой симптоматики, в равной степени для обеих. Эти результаты довольно скромны, но обнадеживает, что применение когнитивно-поведенческой психотерапии в течение одного года могло привести к продолжительному улучшению для выборки пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям пограничного расстройства личности, но также были более беспокойны, чем другие пациенты с таким диагнозом. Пациенты Лайнхэн и ее коллег были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрический стационар и были неспособны удерживаться на работе из-за своей психиатрической симптоматики. Многие пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям пограничного расстройства личности, в общем не являются парасуицидальными, госпитализируются нечасто и способны удерживаться на работе.
Данные о том, что когнитивно-поведенческая психотерапия может давать хорошие результаты при лечении таких сложных заболеваний, как избегающее, антисоциальное и пограничное расстройства личности, весьма обнадеживают. Но очевидно, что вывод об эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии при определенных расстройствах личности был бы преждевременным. В частности, многие из более разносторонних подходов к лечению, предложенных в последние годы, еще не проверены на практике, и ясно, что «стандартные» когнитивно-поведенческие вмешательства с клиентами, имеющими диагноз расстройства личности, часто оказываются неэффективными.


Выводы

Учитывая распространенность расстройств личности и существующее мнение о том, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства сложно осуществлять с клиентами, страдающими расстройствами личности, становится очевидной важность постоянного внимания к этим заболеваниям в эмпирических исследованиях, новых теоретических разработках и клиническом анализе. На сегодняшний день рекомендации по лечению, основанные на клиническом наблюдении и ограниченной эмпирической базе, — лучшее, что мы можем предложить клиницистам, которые должны уже сегодня работать с клиентами, страдающими расстройствами личности, и не могут ждать, пока будут разработаны эмпирически проверенные методы лечения. К счастью, некоторые клиницисты сообщают, что, когда когнитивно-поведенческие вмешательства основаны на индивидуальном подходе к проблемам клиентов и межличностным аспектам психотерапии уделяется достаточное внимание, лечение многих клиентов с расстройствами личности может оказаться весьма эффективным.


Глава 2. Теория расстройств личности

В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития, а также функционирования личности. Главный вопрос при этом состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории расстройств личности мы рассмотрим соответствующие концепции личности и затем свяжем их с расстройствами личности.
Мы начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших паттернов личности могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию и репродукции, вероятно, являются результатом естественного отбора. Такие симптомы и синдромы, как тревога и депрессия, и такое расстройство личности, как зависимая личность, представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.
Наше обсуждение будет двигаться вдоль континуума от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и вызывает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от релевантных основных убеждений. Эти убеждения входят в более или менее устойчивые структуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Психологическая последовательность далее идет от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации релевантной стратегии. Мы расцениваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности.
Личностные «черты», идентифицируемые прилагательными типа «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный» или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих основных структур. Приписывая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую высшей точки в различных формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или склонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влияниями окружающей среды.
Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция конгломерата основных схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы «основными стратегиями». Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых из поведенческих паттернов, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.
Затем наше изложение перемещается к теме активации схем (и стилей поведения) и их выражения в поведении. Заложив основу для нашей теории личности, мы продолжаем рассматривать отношение этих структур к психопатологии. Выраженная активация дисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Более частные дисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как обработка информации, припоминание и предсказание. При депрессии, например, доминирующим становится такой стиль поведения, основой которого является самоотрицание; при тревожных расстройствах отмечается гиперактивный индивидуальный стиль реагирования на опасность; при панических расстройствах мобилизован стиль поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.
Типичные дисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, выраженные в расстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, который повышает их когнитивную уязвимость. Так, зависимое расстройство личности характеризуется чувствительностью к утрате любви и помощи; нарциссическое расстройство — чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства; гистрионное расстройство — невозможностью манипулировать другими, чтобы получить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана на экстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что эти дисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия между генетической предрасположенностью человека и нежелательным влиянием других людей и определенных травмирующих событий.


Эволюция межличностных стратегий

Наше представление о личности принимает во внимание роль нашей эволюционной истории в формировании паттернов мышления, чувств и действия. Мы можем лучше понять структуры, функции и процессы личности, если исследуем отношения, чувства и поведение в свете их возможной связи с этологическими стратегиями.
Значительная часть поведения, которое мы наблюдаем у животных, обычно расценивается как «запрограммированное». Основные процессы запрограммированы и выражены в поведении. Развитие этих программ часто зависит от взаимодействия между генетически обусловленными структурами и опытом. Можно предположить, что подобные связанные с развитием процессы происходят и с людьми (Gilbert, 1989). Вполне вероятно, что давно сформировавшиеся когнитивно-аффективно-мотивационные программы влияют на наши автоматические процессы: интерпретацию событий, содержание чувств и образ действий. Программы, вовлеченные в обработку информации, эмоциональные процессы, побуждения и мотивацию, возможно, сформировались в результате того, что они способствуют поддержанию жизни и размножению.
Естественный отбор, по-видимому, привел к некоторому соответствию между запрограммированным поведением и требованиями окружающей среды. Однако наша окружающая среда изменилась быстрее, чем наши автоматические адаптивные стратегии — в значительной степени в результате изменений социальной среды. Так, стратегии хищного образа жизни, соревнования и общительности, которые были полезны в более примитивной среде, не всегда вписываются в существующую нишу высокоиндивидуализированного и технологического общества с его специализированной культурной и социальной организацией. Это несоответствие может стать причиной развития поведения, которое мы диагностируем как «расстройство личности».
Независимо от их ценности для выживания в более примитивных условиях некоторые из этих эволюционно сформировавшихся паттернов становятся источником проблем в существующей культуре, потому что сталкиваются с личными целями человека или вступают в конфликт с групповыми нормами. Так, высокоразвитые стратегии, связанные с хищным образом жизни или с соревнованием, которые могли бы способствовать выживанию в примитивных условиях, могут плохо подходить для социального окружения и заканчиваться «антисоциальным расстройством личности». Точно так же своего рода эксгибиционистские проявления, которые привлекли бы других особей для помощи или спаривания в дикой природе, могут быть чрезмерны или неадекватны в современном обществе. В действительности эти паттерны, если они негибки и относительно неконтролируемы, скорее всего, создадут проблемы.
Синдромы и симптомы расстройств Оси I также могут быть поняты в терминах эволюционных принципов. Например, паттерн «нападай и убегай», возможно, адаптивный в архаичных чрезвычайных ситуациях физической опасности, может формировать субстрат либо тревожного расстройства, либо хронического враждебного состояния. Тот же самый паттерн реакции, который был активизирован видом хищника, например, также мобилизуется угрозами психологических травм типа отвержения или ухудшения отношения (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Когда эта психофизиологическая реакция — восприятие опасности и возбуждение автономной нервной системы — вызвана воздействием широкого спектра способных вызвать отвращение межличностных ситуаций, уязвимый человек может проявлять диагностируемое тревожное расстройство.
Точно так же уязвимость генофонда может являться причиной индивидуальных личностных различий. Так, один человек может замирать при виде опасности, другой — нападать, третий — избегать любых потенциальных источников опасности. Эти различия в поведении или стратегиях, любая из которых может иметь ценность для выживания в некоторых ситуациях, отражают относительно устойчивые характеристики, которые типичны для определенных «типов личности» (Beck et al., 1985). Чрезмерное развитие этих паттернов может вести к расстройству личности; например, избегающее расстройство личности может отражать стратегию ухода от любой ситуации, предполагающей возможность социального неодобрения.
Почему мы применяем термин «стратегия» к характеристикам, которые традиционно назывались «чертами личности» или «паттернами поведения»? Стратегии в этом смысле могут рассматриваться как формы запрограммированного поведения, предназначенного для обслуживания биологических целей. Хотя этот термин подразумевает наличие сознательного, рационального плана, он используется здесь скорее не в этом смысле, а в том, в котором его используют этологи, чтобы обозначить стереотипные формы поведения, которые способствуют индивидуальному выживанию и воспроизведению себе подобных (Gilbert, 1989). Эти паттерны поведения могут рассматриваться как имеющие конечной целью выживание и размножение: «репродуктивная эффективность» или «включающая пригодность». Эти эволюционные стратегии были описаны 200 лет назад Эразмом Дарвином (Darwin, 1791; цит. по: Eisely, 1961), дедом Чарльза Дарвина, как выражение голода, жажды и чувства безопасности.
Хотя организмы не знают окончательной цели этих биологических стратегий, они сознают субъективные состояния, которые отражают их образ действий: голод, опасение или сексуальное возбуждение, а также награды и наказания за их удовлетворение или неудовлетворение (удовольствие или боль). Мы хотим есть, чтобы снять острое чувство голода, а также чтобы получить удовлетворение. Мы вступаем в сексуальные отношения, чтобы уменьшить сексуальную напряженность и получить наслаждение. Мы «связываемся» с другими людьми, чтобы уменьшить одиночество, а также получить удовольствие от дружбы и близости. В общем, когда мы испытываем внутреннее давление, побуждающее нас удовлетворять некоторые сиюминутные желания типа получения удовольствия и уменьшения напряженности, мы можем, по крайней мере до некоторой степени, достигать долговременных эволюционных целей.
У людей термин «стратегия» может аналогично применяться к формам поведения, которые могут быть либо адаптивными, либо дезадаптивными, в зависимости от обстоятельств. Эгоцентризм, дух соперничества, эксгибиционизм и избегание неприятных переживаний вполне могут быть адаптивны в одних ситуациях, но чрезвычайно дезадаптивны в других. Так как мы можем наблюдать только видимое поведение других людей, встает вопрос о том, как наши сознательные внутренние состояния (мысли, чувства и желания) связаны со стратегиями. Если мы исследуем когнитивные и эмоциональные паттерны, то видим определенные отношения между некоторыми убеждениями и установками, с одной стороны, и поведением — с другой.
Один из способов проиллюстрировать эти отношения состоит в том, чтобы исследовать чрезмерно развитые процессы, наблюдаемые у людей с различными расстройствами личности, и сравнить определенные типичные отношения, связанные с этими расстройствами, с соответствующими стратегиями. Как показано в табл. 2.1, можно продемонстрировать типичное отношение, связанное с каждым из традиционных расстройств личности. Можно заметить, что определенные стратегии, представляющие собой специфическое расстройство, логически вытекают из этого характерного отношения.
Эта таблица, так же как соответствующие таблицы в главе 3, не включает пограничное и шизотипическое расстройства личности. Эти два расстройства, в отличие от других расстройств, не обнаруживают отличительного набора убеждений и стратегий. При пограничном расстройстве, например, может отмечаться широкое разнообразие типичных убеждений и паттернов поведения, которые являются характерными для широкого диапазона расстройств личности. Это расстройство можно выявить по характеристикам, больше относящимся к «дефициту эго», чем к определенному содержанию убеждений. Шизотипическое расстройство более точно характеризуется особенностями мышления, чем конкретным содержанием.
Первая колонка в табл. 2.1 содержит список расстройств личности; во второй представлено соответствующее отношение, лежащее в основе поведения; в третьей колонке указано соотношение между определенным поведенческим паттерном расстройства личности и стратегией. Вполне логично, что зависимое расстройство личности, характеризующееся привязчивостью, основано на опасении быть брошенным, избегающее поведение — на боязни быть обиженным, а пассивно-агрессивные паттерны — на озабоченности стремлением доминировать. Клинические наблюдения, на основе которых сделаны эти выводы, будут рассмотрены в последующих главах.

Таблица 2.1. Основные убеждения и стратегии, связанные с традиционными расстройствами личности
Расстройство личности
Основные убеждения/установки
Стратегия
(наблюдаемое поведение)
Зависимое
Я беспомощен
Привязанность
Избегающее
Меня могут обидеть
Избегание
Пассивно-агрессивное
Мои интересы могут задеть
Сопротивление
Параноидное
Люди — это потенциальные враги
Осторожность
Нарциссическое
Я особенный
Стремление к величию
Гистрионное
Я должен производить впечатление
Истеричность
Обсессивно-компульсивное
Ошибки — это плохо. Я не должен ошибаться
Перфекционизм
Антисоциальное
Людьми нужно овладевать
Нападение
Шизоидное
Мне требуется много места
Изоляция

Целесообразно проанализировать эти стратегии в терминах, связывающих их с эволюционным прошлым. Театральное поведение гистрионной личности, например, может иметь корни в брачных ритуалах животных; поведение антисоциальной личности — в хищном поведении; поведение зависимой личности — в проявлениях привязанности, наблюдаемых повсюду в животном мире (ср.: Bowlby, 1969). Рассматривая дезадаптивное поведение людей в таких понятиях, мы можем оценить его более объективно и снизить тенденцию к использованию по отношению к нему уничижительных ярлыков типа «невротическое» или «незрелое».
Мысль о том, что анализ человеческого поведения с точки зрения эволюционной перспективы может быть продуктивен, была исчерпывающе изложена Мак-Дугаллом (McDougall, 1921). Он детально изучил преобразование «биологических инстинктов» в «чувства». Его работа оказала большое влияние на взгляды таких ученых, занимающихся биосоциальными проблемами, как Басс (Buss, 1987), Скарр (Scarr, 1987) и Хоган (Hogan, 1987). Басс выделил такие типы поведения людей, как соперничество, доминирование и агрессия, и отметил их сходство с поведением других приматов. В частности, он сосредоточился на роли общительности у людей и других приматов.
Хоган постулировал наличие филогенетической наследственности, согласно которой биологически запрограммированные механизмы появляются в последовательности, обусловленной развитием в филогенезе. Он полагает, что культура обеспечивает возможность раскрытия генетических паттернов. Хоган расценивает движущую силу деятельности взрослых людей, направленной на увеличение степени принятия, повышение статуса, усиление власти и влияния, как аналогичную наблюдаемой у приматов и других общественных млекопитающих. В своей эволюционной теории человеческого развития он подчеркивает важность «адекватности».
Скарр особо указывает на роль генетической предрасположенности в формировании личности. Она заявляет (Scarr,1987, p. 62):
«В ходе развития проявляется действие то одних, то других генов, что приводит к изменениям в организации поведения, так же как к изменениям в паттернах физического роста. Генетические различия между людьми также ответственны за то, какой опыт получат или не получат люди в своем окружении.»


Взаимодействие между генетическим и межличностным

Процессы, выходящие на первый план в расстройствах личности, также могут быть исследованы в области возрастной психологии. Так, разновидность привязчивости, застенчивости или непослушания, наблюдаемая у растущего ребенка, может сохраняться на протяжении всего этого возрастного периода (Kagan, 1989). Мы предполагаем, что эти паттерны сохраняются в поздней юности и взрослости и могут выражаться в некоторых расстройствах личности, например в зависимом, избегающем или пассивно-агрессивном типах поведения.
Независимо от первичного происхождения генетически заданных прототипов человеческого поведения есть веские доказательства того, что некоторые типы относительно устойчивых темпераментов и поведенческих паттернов присутствуют уже при рождении (Kagan, 1989). Эти врожденные характеристики лучше рассматривать как «тенденции», которые могут акцентуироваться или ослабнуть под воздействием опыта. Кроме того, может установиться непрерывный, взаимно подкрепляющийся цикл между врожденными паттернами человека и паттернами других значимых для него людей.
Например, человек с большим потенциалом для поведения, требующего заботы, может вызывать проявление заботы со стороны других людей, вследствие чего врожденные паттерны этого человека поддерживаются намного дольше периода, на протяжении которого такое поведение адаптивно (Gilbert, 1989). Так, пациентка по имени Сью, которую мы обсудим подробнее позже, по словам ее матери, фактически с рождения была более привязчивой и требовала большей заботы, чем ее братья и сестры. Мать отвечала особой заботой и защитой. Став взрослой, Сью продолжала тянуться к более сильным людям, которые отвечали на ее желание постоянной любви и поддержки. Другая проблема состояла в ее убеждении, что она непривлекательна. Ее дразнили старшие братья, что стало основой для более позднего убеждения: «Я не могу вызывать чувство любви». Из-за этих убеждений она избегала ситуаций, в которых ее могли бы отвергнуть.
До сих пор мы говорили о «врожденных тенденциях» и «поведении», как будто эти характеристики могут отвечать за индивидуальные различия. В действительности наша теория предусматривает, что объединенные когнитивно-аффективно-мотивационные программы обусловливают поведение человека и отличают его от других людей. У детей старшего возраста и у взрослых застенчивость, например, является производной инфраструктуры установок типа «опасно нарываться на неприятности», низкого порога тревожности в межличностных отношениях и робости при общении с новыми знакомыми или незнакомцами. Эти убеждения могут появиться в результате повторения травмирующего опыта, подкрепляющего их.
Несмотря на мощную комбинацию врожденной предрасположенности и влияний окружающей среды, некоторые люди оказываются способны изменять свое поведение и лежащие в его основе отношения. Не из всех застенчивых детей вырастают застенчивые взрослые. Например, культивирование более напористого поведения под влиянием значимых людей и опыта может изменить застенчивого человека в сторону большей уверенности в себе и общительности. Как мы увидим в последующих главах этой книги, даже чрезвычайно дезадаптивные паттерны могут быть изменены, если направить психотерапию на определение этих установок и формирование или укрепление более адаптивных установок.
Мы уже вкратце касались вопроса о том, как врожденные задатки могут взаимодействовать с влиянием окружающей среды, что приводит к появлению количественных различий в характерных когнитивных, аффективных и поведенческих паттернах, отвечающих за индивидуальные личностные особенности. Каждый человек имеет уникальный профиль личности, состоящий из различных вероятностей конкретных реакций на определенную степень выраженности некоторой ситуации.
Человек, вступающий в группу, включающую незнакомых ему людей, может думать: «Я буду выглядеть глупым» и испытывать робость. У другого человека в подобной ситуации может возникнуть мысль: «Я могу развлечь их». Третий может подумать: «Они недружелюбны и могут попробовать манипулировать мной» и будет начеку. Когда для людей характерны различные реакции, они отражают важные структурные различия, представленные в их основных убеждениях (или схемах). Этими основными убеждениями соответственно были бы: «Я уязвим, потому что я неловок в новых ситуациях», «Я интересен всем людям» и «Я уязвим, потому что люди недружелюбны». Такие различия обнаружены у нормальных, хорошо адаптированных людей, и они придают особый оттенок их личности. Однако эти виды убеждений гораздо ярче выражены при расстройствах личности; в приведенном выше примере они соответственно характеризуют избегающее, гистрионное и параноидное расстройства. Люди с расстройствами личности обнаруживают одно и то же повторяющееся поведение намного в большем количестве ситуаций, чем другие. Типичные дезадаптивные схемы в расстройствах личности, проявляющиеся во многих или даже в большинстве ситуаций, имеют компульсивный характер и не так легко поддаются контролю или изменению, как их эквиваленты у других людей. Любая ситуация, которая имеет отношение к содержанию дезадаптивных схем, будет активизировать эти схемы вместо более адаптивных. По большей части эти паттерны пагубны в отношении многих из важных целей этих людей. В целом, относительно других людей, их дисфункциональные установки и поведение чрезмерно обобщены, негибки, императивны и устойчивы к изменению.


Происхождение дисфункциональных убеждений

Если учесть, что паттерны личности (когнитивная сфера, эмоции и мотивация) у людей с расстройствами личности отличаются от таковых у других людей, возникает вопрос: как эти паттерны развиваются? Чтобы ответить на этот вопрос даже кратко, мы должны вернуться к вопросу о взаимодействии природных особенностей и воспитания. Люди с особенно сильной чувствительностью к отвержению, противоречиям, боящиеся быть брошенными, могут быть убеждены в катастрофическом характере таких случаев. Пациент, по своей природе предрасположенный к острым реакциям на обычные виды отвержения в детстве, может развить негативный образ себя («я непривлекателен»). Этот образ может подкрепляться, если отвержение особенно сильно, происходит повторно или в то время, когда пациент особенно уязвим. При повторении таких ситуаций убеждение становится структурированным.
У Сью, упомянутой ранее пациентки, сформировался образ себя как глупой и неадекватной, потому что ее братья критиковали ее всякий раз, когда она делала ошибку. Чтобы максимально защитить себя от боли и страдания, она избрала тенденцию избегать ситуаций, в которых это могло бы произойти. Ее чрезмерно обобщенным отношением было: «Поскольку я позволяю себе быть уязвимой в любой ситуации, мне причинят вред».


Обработка информации и личность

То, как люди перерабатывают данные о себе и других, зависит от их убеждений и других компонентов когнитивной организации. Когда имеется расстройство некоторого типа — симптом или синдром (Ось I) [В этой книге мы придерживаемся пересмотренного третьего издания «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (American Psychiatric Association, 1987). Обычные синдромы, такие как большое депрессивное расстройство или общая тревога, проявляющиеся в наборах выраженных субъективных симптомов, классифицируются как заболевания Оси I, а расстройства личности — как заболевания Оси II.] либо расстройство личности (Ось II), упорядоченное использование этих данных становится систематически искаженным и дисфункциональным. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении формируются под воздействием дисфункциональных убеждений.
Давайте вернемся к примеру Сью, которая страдала как зависимым, так и избегающим расстройствами личности, а также чувствовала озабоченность по поводу возможности быть отвергнутой. При типичном сценарии она слышала шум, доносящийся из соседней комнаты, где ее приятель Том занимался обычными делами. Восприятие шума давало исходные данные для интерпретации. Это восприятие было помещено в определенный контекст — ее знание о том, что в соседней комнате Том развешивает какие-то картины. Слияние стимула и контекста создало основание для информации.
Поскольку сырые сенсорные данные, такие как шумы, сами по себе имеют ограниченную информационную ценность, они должны быть преобразованы в некоторую поддающуюся интерпретации конфигурацию. Эта интеграция в последовательный паттерн — результат переработки схемами сырых сенсорных данных в определенном контексте. Непосредственной мыслью Сью было: «Том производит много шума». В большинстве случаев люди могли бы завершить обработку информации в этой точке, сохранив этот вывод в кратковременной памяти. Но так как Сью была настроена на отвержение, она была склонна находить смысл в таких ситуациях. Следовательно, она продолжила обработку информации и приписала ей персонифицированное значение: «Том производит много шума, потому что он сердится на меня».
Такого рода каузальная атрибуция происходит вследствие более высокой степени структурированности, с помощью которой случаям приписываются значения. Компонентом (схемой) этой системы более высокого уровня было ее убеждение: «Если близкий мне человек производит шум, это означает, что он сердится на меня». Этот тип убеждения представляет условную схему («Если... то») в отличие от основной схемы («Меня нельзя полюбить»).
В этом случае Том мог быть действительно сердит на Сью. Но поскольку основное убеждение Сью было очень сильным, она была способна интерпретировать ситуацию подобным образом всякий раз, когда близкий человек вроде Тома производил шум независимо от того, был он или не был сердит на самом деле. Кроме того, в иерархии ее убеждений доминировала формула «Если близкий человек сердится, он отвергает меня» и, на более обобщенном уровне, «Если люди отвергают меня, я останусь в полном одиночестве» и «Одиночество приведет к разрушительным последствиям». Убеждения организованы согласно иерархии, которая приписывает все более широкие и сложные значения на последовательных уровнях.
Этот пример иллюстрирует относительно новую идею в когнитивной психологии, а именно то, что на обработку информации влияет механизм «упреждения» (Mahoney, 1980). На самом основном уровне Сью имела убеждение, что она была непривлекательна. Это убеждение проявлялось как предрасположенность к приписыванию устойчивого значения, когда происходило релевантное событие (Beck, 1964, 1967). Убеждение принимало условную форму: «Если люди отвергают меня, значит, я непривлекательна». Большей частью это убеждение временно находилось в латентном состоянии, если она не оказывалась в ситуации, когда ее отвергали. Это убеждение (или схема) заменяло другие более разумные убеждения (или схемы), которые могли быть более подходящими в соответствующей ситуации (Beck, 1967). Если имелись данные, которые позволяли предположить, что Том отвергает ее, то ее внимание сосредоточивалось на мысли о собственной непривлекательности. Она интерпретировала информацию о поведении Тома так, чтобы она соответствовала этой схеме, даже если другая формула могла бы лучше соответствовать имеющимся данным, например: «Громкий стук говорит об избытке сил». Так как схема отвержения Сью была гипервалентна, она запускалась вместо других схем, которые, по-видимому, были подавлены гипервалентной схемой.
Конечно, психологические процессы Сью протекали и за пределами вывода о том, что ее отвергают. Всякий раз, когда активизируется схема собственной ущербности или угрозы, происходит последовательная активация «аффективной схемы»; такая схема у Сью приводила к интенсивному переживанию печали. Негативная интерпретация события связана с соответствующей эмоцией.
Хотя такие явления, как мысли, чувства и желания, могут лишь на короткое время появляться в нашем сознании, лежащие в их основе структуры, ответственные за эти субъективные переживания, относительно устойчивы и долговременны. Кроме того, эти структуры сами по себе неосознанны, хотя мы можем с помощью интроспекции определить их содержание. Тем не менее через такие сознательные процессы, как распознавание, оценка и проверка интерпретаций (основные методы когнитивной психотерапии), люди могут влиять на деятельность основных структур и в некоторых случаях существенно изменять их.


Характеристики схем

Теперь рассмотрим место схем в личности и опишем их характеристики.
Понятие «схема» имеет в психологии XX века относительно долгую историю. Этот термин появился в работах Бартлетта (Bartlett, 1932, 1958) и Пиаже (Piaget, 1926, 1936/1952) и использовался для описания тех структур, которые интегрируют в себе значение и приписывают его событиям. Содержание схем может быть связано с личными отношениями, такими как отношение к себе или другим, или безличными категориями (например, неодушевленными объектами). Эти объекты могут быть конкретными (стул) или абстрактными (моя страна).
Схемы имеют дополнительные структурные качества, такие как широта (узкие, дискретные или широкие), гибкость или жесткость (возможность их изменения) и интенсивность (их место в когнитивной организации). Они также могут быть описаны в терминах их валентности — степени, в которой они активированы в данный момент. Уровень активации (или валентность) может изменяться от латентного до гипервалентного. Когда схемы латентны, они не участвуют в обработке информации; когда же они активизированы, они направляют когнитивные процессы от самой ранней до заключительной стадии. Понятие «схема» подобно введенному Джорджем Келли (Kelly, 1955) термину «личностные конструкты».
В области психопатологии термин «схема» применяется к структурам с высокоиндивидуализированным идиосинкразическим содержанием, они активизируются и становятся доминирующими при таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивые мысли. В состоянии гипервалентности эти идиосинкразические схемы замещают и, вероятно, подавляют другие схемы, которые могут быть более адаптивны или лучше подходят в данной ситуации. В результате они являются причиной систематических искажений в обработке информации (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1985).
Типичные схемы при расстройствах личности похожи на те, которые активизированы при различных симптомах и синдромах, но они действуют на более постоянной основе при переработке информации. При зависимом расстройстве личности схема «Я нуждаюсь в помощи» будет активизирована всякий раз, когда возникает проблемная ситуация, тогда как у депрессивных больных она будет проявляться только в состоянии депрессии. При расстройствах личности схемы — это часть нормальной, каждодневной обработки информации.
Личность может быть понята как относительно устойчивая организация, состоящая из систем и форм поведения. Системы блокирующих структур (схем) ответственны за последовательность процессов от приема стимула до конечной поведенческой реакции. Интеграция стимулов из окружающей среды и формирование адаптивной реакции зависят от этих блокирующих систем специализированных структур. Отдельные, но связанные между собой системы затрагивают память, когнитивные процессы, эмоции, мотивацию, действия и сознательный контроль. Основные действующие элементы — схемы — организованы согласно их функциям (а также согласно их содержанию). Каждый тип схем имеет свои функции. Например, когнитивные схемы связаны с абстрагированием, интерпретацией и припоминанием; аффективные схемы ответственны за возникновение чувств; мотивационные схемы имеют дело с желаниями и влечениями; инструментальные схемы обеспечивают подготовку к действию; схемы контроля участвуют в самоконтроле и запрещении или направлении тех или иных действий.
Некоторые подсистемы, составленные из когнитивных схем, связаны с оценкой себя; другие связаны с оценкой других людей. Ряд подсистем предназначен для хранения воспоминаний, эпизодических или семантических, и обеспечения доступа к ним. Есть также подсистемы, которые подготавливают человека к предстоящим событиям и создают основу для ожиданий, предсказаний и долговременных прогнозов.
Когда отдельные схемы гипервалентны, их порог активации низок и они легко запускаются незначительным или тривиальным стимулом. Они также «доминантны»; то есть они легко замещают более подходящие схемы или конфигурации при обработке информации (Beck, 1967). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что схемы, которые больше подходят к действительной ситуации стимула, активно подавляются. Так, при клинической депрессии, например, преобладают негативные схемы, что приводит к систематическим негативным искажениям при интерпретации и припоминании переживаний как при краткосрочных, так и при долговременных предсказаниях, тогда как позитивные схемы становятся менее доступными. Депрессивным пациентам легче видеть негативные аспекты события и труднее — позитивные. Они намного более готовы вспоминать негативные события, чем позитивные, и оценивают нежелательные результаты как более вероятные, чем положительные.
Когда у человека начинается клиническая депрессия (или тревожное расстройство), имеется явный «когнитивный сдвиг». В энергетических терминах, происходит сдвиг от нормальной когнитивной обработки к преобладанию обработки с помощью негативных схем, которые составляют депрессивный способ действий. Термины «катексис» и «контркатексис» психоаналитические авторы использовали, чтобы описать развертывание энергии для активизации неосознанных паттернов (катексис) или их запрещения (контркатексис). Так, при депрессии катектирован депрессивный способ действий; при генерализованном тревожном расстройстве катектирован способ действий в ситуации опасности; при паническом расстройстве катектирован способ действий в ситуации паники (Beck et al., 1985).


Роль эмоций в личности

Может показаться, что при обсуждении когнитивных и поведенческих паттернов мы пренебрегаем субъективными аспектами нашей эмоциональной жизни — чувствами печали, радости, ужаса и гнева. Мы сознаем, что, вероятно, будем чувствовать грусть, когда мы в разлуке с любимым человеком или переживаем потерю статуса, или будем довольны, когда видим выражение любви или достигаем цели, или будем сердиты, когда с нами плохо обращаются. Как эти эмоциональные — или аффективные — переживания вписываются в схему организации личности? Каково их отношение к основным когнитивным структурам и стратегиям? Согласно нашей формулировке, эмоции, связанные с удовольствием и болью, играют ключевую роль в мобилизации и поддержании решающих стратегий. По-видимому, стратегии выживания и размножения работают отчасти на основе их связи с центрами боли и удовольствия. Как было указано ранее, действия, направленные на выживание и размножение, ведут к удовольствию при успешном осуществлении и «причиняют боль», когда встречают препятствия. Побуждения, связанные с едой и сексом, вызывают напряжение при соответствующей стимуляции и наслаждение при удовлетворении. Другие эмоциональные структуры, вызывающие тревогу и печаль, соответственно подкрепляют когнитивные сигналы, которые подготавливают нас к опасности или указывают на то, что мы потеряли что-то ценное (Beck et al., 1985). Таким образом, эмоциональные механизмы служат для подкрепления поведения, направленного на выживание и установление связей через ожидание и переживание различных типов удовольствия. В то же время дополнительные механизмы ослабляют потенциально пагубные или опасные действия через пробуждение тревоги и дисфории (Beck et al., 1985). Другие автоматические механизмы, связанные с системой контроля и участвующие в регуляции поведения, будут рассмотрены несколько позже.


От восприятия к поведению

Одним из основных компонентов организации личности являются последовательности различных видов схем, которые действуют аналогично сборочной линии. Для простоты изложения эти структуры могут рассматриваться как действующие в логической линейной прогрессии. Например, воздействие опасного стимула активизирует соответствующую «схему опасности», которая начинает обрабатывать информацию. Затем последовательно активизируются аффективные, мотивационные, действенные и контролирующие схемы. Человек интерпретирует ситуацию как опасную (когнитивная схема), чувствует тревогу (аффективная схема), хочет выйти из этой ситуации (мотивационная схема) и мобилизует силы на то, чтобы убежать (действенная, или инструментальная, схема). Если человек полагает, что бегство непродуктивно, он может подавить это побуждение (схема контроля).
При заболеваниях Оси I определенный способ действий становится гипервалентным и ведет, например, к озабоченности потерей, опасностью или столкновением. В случае депрессии цепная реакция такова: когнитивная —> аффективная —> мотивационная —> моторная. В личностно значимых ситуациях интерпретация и эмоция образуют «эффекторную петлю», или систему действий. Например, после того как Сью интерпретировала отвержение, на ее лице появлялось грустное выражение. Этот процесс, который произошел автоматически, филогенетически мог бы служить формой коммуникации, например как сигнал бедствия. Одновременно были запущены «схемы действия» — была активизирована ее собственная частная стратегия реагирования на отвержение, и она испытала желание войти в соседнюю комнату и попросить Тома успокоить ее. Она была готова действовать согласно ее стереотипной стратегии. В этот момент она могла поддаться или не поддаться своему импульсу бежать к Тому.


Внутренняя система контроля

Мы знаем, что люди не поддаются каждому побуждению, будь то желание смеяться, плакать или ударить кого-нибудь. Другая система — «система контроля» — действует в единстве с системой действия, чтобы регулировать, изменять или подавлять побуждения. Эта система также основана на убеждениях, многие или большинство из которых являются реалистическими или адаптивными. В то время как побуждения составляют наши «хочу», эти убеждения составляют «нужно» или «нельзя» (Beck, 1976). Вот примеры таких убеждений: «Нельзя бить того, кто слабее или сильнее, чем вы», «Вы должны положиться на власти», «Вы не должны плакать на людях». Эти убеждения автоматически преобразуются в команды: «Не бей», «Делай то, что тебе сказали», «Не плачь». Запрещения таким образом препятствуют выражению желаний. Сью имела определенные персональные убеждения, в частности: «Если я попрошу у Тома слишком много поддержки, он рассердится на меня» (предсказание). Следовательно, она подавила свое желание побежать в соседнюю комнату и спросить, любит ли он ее.
В психотерапии важно идентифицировать: убеждения (например, «Меня не любят»), которые формируют персональные интерпретации; убеждения в инструментальной системе, которые инициируют действие (например, «Спроси его, любит ли он меня»); убеждения в системе контроля, которые управляют предчувствиями и, следовательно, облегчают или подавляют действие (Beck, 1976). Контролирующая или регулирующая система играет в расстройствах личности решающую роль и поэтому требует дальнейшего изучения.
Функции контроля могут быть разделены на связанные с саморегуляцией, то есть направленные внутрь, и на те, которые ответственны за отношения с внешней, прежде всего социальной, средой.
Самоуправляемые регулирующие процессы, имеющие особое отношение к расстройствам личности, связаны с тем, как люди общаются с самими собой. Внутренняя коммуникация состоит из самоконтроля, самоотчета и оценки себя, предупреждений и инструкций (Beck, 1976). Эти процессы становятся более заметными, когда они чрезмерны или недостаточны. Люди, которые слишком контролируют себя, склонны чувствовать себя подавленно (мы наблюдаем это у избегающих личностей, а также при тревоге), тогда как недостаток подавления способствует импульсивности.
Самоотчет и оценка себя — это важные методы, с помощью которых люди могут определять, «идут ли они правильным курсом». Тогда как самоотчет может просто представлять наблюдения за собой, оценка себя подразумевает высказывание оценочных суждений о себе в понятиях «хороший — плохой», «стоящий — никчемный», «привлекательный — непривлекательный». Негативные оценки себя явно обнаруживаются при депрессии, но более тонко могут проявляться и при большинстве других расстройств личности.
В нормальном состоянии эта система оценок себя и самоуправления работает более или менее автоматически. Люди могут не осознавать этих «сигналов от самого себя», если специально не сосредоточивают на них внимание. Эти когнитивные структуры затем могут быть представлены в форме так называемых «автоматических мыслей» (Beck, 1967). Как отмечено ранее, эти автоматические мысли становятся гипервалентными при депрессии, и они выражены в понятиях типа «Я ничего не стою» или «Я нежеланен».
Оценки себя и инструкции самому себе, по-видимому, происходят из более глубоких структур, а именно Я-концепций, или схем самого себя. Фактически преувеличенно негативные (или позитивные) Я-концепции могут являться факторами, которые перемещают человека из группы «типов личности» в группу «расстройств личности». Например, развитие стойкого представления о себе как о беспомощном человеке может привести к тому, что у человека, переживавшего в детстве нормальные желания, связанные с зависимостью, возникнет «патологическая» зависимость во взрослой жизни. Точно так же акцент на системах, контроле и порядке может предрасполагать человека к расстройству личности, при котором системы станут хозяином, а не средством, а именно к развитию обсессивно-компульсивного расстройства личности.
В ходе взросления мы создаем массу правил, которые обеспечивают субстрат для наших оценок себя и самоуправления. Эти правила также формируют основание для установки стандартов, ожиданий и наших планов действия. Так, женщина, придерживающаяся правила «Я всегда должна выполнять работу идеально», может постоянно оценивать свою работу, хваля себя за достижение определенной цели и критикуя за недостижение требуемого уровня качества. Так как правило жестко, она не может работать, пользуясь практичным, более гибким правилом типа «Важно выполнить работу, даже если результат не идеален». Подобным же образом люди создают правила для межличностного поведения: «нужно» и «нельзя» могут приводить к явному социальному подавлению, которое мы находим у избегающих личностей. Эти люди также будут чувствовать тревогу даже при мысли о нарушении правила типа «Не нарывайся на неприятности».
Переход к заболеванию Оси II. Мы уже обсудили понятие «когнитивный сдвиг». Когда у людей развивается заболевание Оси II, они имеют тенденцию обрабатывать информацию выборочно и дисфункциональным способом.


Изменения в организации личности

Убеждения, имевшиеся у пациента до развития депрессии или тревоги, становятся намного более сильными и всеобъемлющими. Убеждения типа «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите» или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка» станут крайне выраженными. Кроме того, некоторые аспекты негативного образа себя становятся акцентуированными и расширенными, ввиду чего пациент постоянно возвращается к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные мысли, которые имели переходный характер и были не так сильны до депрессии, станут могущественными и доминирующими над чувствами пациента и его поведением (Beck, 1963).
Некоторые из более частных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектр ситуаций. Убеждение или установка «Если у меня не будет никого, кто вел бы меня в новых ситуациях, мне с ними не справиться» вырастает до «Если рядом со мной постоянно не будет кого-то сильного, я пропаду». При усилении депрессии эти убеждения могут расшириться до «Так как я беспомощен, я нуждаюсь в ком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятся безусловными и принимают крайнюю форму.
Легкость, с которой эти пациенты принимают свои дисфункциональные убеждения при депрессии или тревожном расстройстве, говорит о том, что они временно потеряли способность проверять реальностью свои дисфункциональные интерпретации. Например, депрессивный больной, которым овладевает идея «Я — презренный человек», по-видимому, не способен взглянуть на это убеждение, оценить противоречащие ему факты и отклонить это убеждение, даже если оно ничем не подтверждено. Эта когнитивная неспособность, видимо, опирается на временную невозможность применения рациональных способов познания, с помощью которых мы проверяем наши умозаключения. Когнитивная психотерапия прямо направлена на «перезарядку» системы проверки реальностью. При этом психотерапевт играет роль «помощника в проверке реальностью» для пациента.
Депрессивные больные отличаются тем, как они автоматически обрабатывают данные. Экспериментальные исследования (Gilson, 1983) показывают, что они быстро и эффективно усваивают негативную информацию о себе, обработка же позитивной информации блокирована. Дисфункциональное мышление становится более заметным, и становится все труднее применять корректирующие, более рациональные когнитивные процессы.
Как указано ранее, способ использования людьми данных о себе и других зависит от организации их личности. Когда имеется расстройство какого-либо типа — клинический синдром (Ось I) или расстройство личности (Ось II), упорядоченная обработка этих данных систематически искажается и становится дисфункциональной. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении сформированы дисфункциональными убеждениями и установками пациентов.

Изменения в когнитивной организации

Многие из основных убеждений, которые мы обнаруживаем при расстройствах Оси II, становятся очевидными, когда у пациента развивается генерализованное тревожное расстройство или большое депрессивное расстройство. Например, некоторые из более частных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектр ситуаций. Убеждение (или установка) «Если у меня не будет никого, кто вел бы меня в новых ситуациях, мне с ними не справиться» станет таким: «Если рядом со мной не будет всегда кто-то сильный, я пропаду». При усилении депрессии эти убеждения могут расшириться до следующего: «Так как я беспомощен, я нуждаюсь в ком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятся безусловными и принимают крайнюю форму.
Более того, убеждения, которые пациент имел до развития депрессии (или другого расстройства Оси I), становятся намного более сильными и всеобъемлющими, например «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите» или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка». Убеждения, связанные с самим собой (негативный образ себя), также станут акцентуированными и расширенными до такой степени, что заполнят собой Я-концепцию (Beck, 1967), ввиду чего пациент постоянно будет возвращаться к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные убеждения или мысли, которые имели переходный характер и были не так сильны до депрессии, станут могущественными и доминирующими над чувствами пациента и его поведением.

Когнитивный сдвиг

Иллюстрацией сдвига в когнитивных функциях при переходе от расстройств личности к состоянию тревоги и затем к депрессии могут служить переживания Сью. Насколько она себя помнила, она всегда сомневалась в том, принимают ли ее люди. Когда ее отношения с Томом оказались под угрозой, эти спорадические сомнения трансформировались в непрерывное волнение. По мере того как она погружалась в депрессию, ее убеждение, что она может оказаться нежеланной, сменялось убеждением, что она является нежеланной.
Точно так же установки Сью, связанные с будущим, изменялись от хронической неуверенности к постоянному опасению и в конечном счете, когда ее состояние становилось еще более депрессивным, к утрате веры в будущее. К тому же она была склонна в состоянии тревоги делать катастрофические прогнозы на будущее, а в состоянии депрессии полагала, что такая катастрофа уже произошла.
Когда Сью не находилась в состоянии клинической депрессии или тревоги, она была способна воспринимать некоторую позитивную информацию о себе: она была «хорошим человеком», внимательным и верным другом и добросовестным работником. При возникновении тревоги она могла отмечать наличие у себя этих положительных качеств, но они казались ей менее релевантными — возможно, потому что они очевидно не гарантировали ей стабильных отношений с мужчиной. С началом депрессии она затруднялась признать наличие у себя положительных качеств и даже не могла думать о них; когда же она все-таки была способна признать их наличие, она была склонна обесценивать их, так как они противоречили ее образу себя.
Мы уже отметили, что дисфункциональные убеждения пациентов становятся ярче выраженными и более жесткими при развитии аффективных расстройств. До этого Сью лишь иногда подтверждала убеждение «Я не могу быть счастлива без мужчины». По мере того как у нее развивались тревога и депрессия, это убеждение менялось на такое: «Я всегда буду несчастна без мужчины».
Иллюстрацией усиления когнитивной дисфункции от расстройства личности до тревоги и далее до депрессии является постепенное ухудшение способности осуществлять проверку реальностью. В состоянии тревоги Сью была способна рассматривать свои катастрофические ожидания с некоторой долей объективности. Она могла понимать, что мысль «Я всегда буду одна и несчастна, если эти отношения разрушатся» — не больше чем мысль. Когда она погружалась в депрессию, мысль о том, что она действительно всегда будет несчастна, уже была не просто возможностью; для нее это было действительностью, фактом.
В психотерапии долговременные убеждения, которые формируют матрицу расстройств личности, изменить наиболее трудно. Если убеждения связаны только с аффективными и тревожными расстройствами, улучшение состояния происходит быстрее, так как эти убеждения менее устойчивы. Так, человек может перейти от депрессивного способа действий к нормальному в результате психотерапии, медикаментозной терапии или просто с течением времени. Наблюдается сдвиг энергии (катексис) от одного способа к другому. Когда происходит этот сдвиг, проявления «расстройства мышления» при депрессии (систематические негативные искажения, чрезмерное обобщение, персонализация) значительно сглаживаются. «Нормальный» способ действий при расстройствах личности более устойчив, чем депрессивный или тревожный. Так как схемы при нормальном способе действий более полно представлены в когнитивной организации, они труднее поддаются изменению. Эти схемы определяют отличительные характеристики нормальной личности и расстройств личности. В рамках каждого расстройства личности доминируют определенные убеждения и стратегии, которые образуют характерный профиль. Эти отличительные особенности будут рассмотрены в следующей главе.


Глава 3. Когнитивные профили

Существует простой подход к пониманию расстройств личности, который заключается в том, чтобы рассматривать их в терминах определенных векторов. Вслед за Хорни (Horney, 1950) мы можем рассматривать эти межличностные стратегии с учетом того, как типы личности касаются других людей и действуют на них, как они используют межличностное пространство. Люди могут помещать или ставить себя против других, по направлению к другим, в стороне от других, над другими или под другими. Зависимые личности движутся по направлению к другим и под них (покорные, подвластные). Люди другого «типа» стоят неподвижно и могут мешать другим: это пассивно-агрессивные личности. Нарциссические личности ставят себя выше других. Обсессивно-компульсивные личности могут перемещаться выше в целях контроля. Шизоидные личности отдаляются, а избегающие подходят ближе и затем отходят в сторону. Гистрионные личности используют пространство, чтобы притягивать других к себе. [Как было отмечено в главе 2, пограничное и шизотипическое расстройства не включены в нашу дифференциацию стратегий, потому что эти два расстройства не отличаются определенным содержанием мышления.] Как мы увидим, эти векторы можно рассматривать как видимые проявления специфических межличностных стратегий, связанных с определенными личностными расстройствами. [Доктор Ютака Оно (личный контакт, 1988) независимо от нас также пришла к подобному выводу.]
Эта упрощенная схема представляет один из взглядов на типы и расстройства личности, где они классифицируются на основе положения, в которое люди ставят себя по отношению к другим. Когда такое поведение расценивается как дисфункциональное, диагноз расстройства личности считается оправданным, если это ведет к проблемам, которые причиняют страдание пациенту (например, избегающая личность), или создает трудности в отношениях с другими людьми или с обществом (например, антисоциальная личность). Но многие люди с диагностированным расстройством личности не расценивают себя как страдающих такими расстройствами. Люди вообще расценивают свои личностные паттерны как нежелательные, только когда они ведут к появлению симптомов (например, депрессии или тревоги) или когда они явно мешают осуществлению важных социальных или профессиональных устремлений (как в случаях зависимой, избегающей или пассивно-агрессивной личности).
Когда человек сталкивается с ситуациями, которые препятствуют осуществлению его идиосинкразической стратегии (например, когда зависимый человек отделен от значимого другого или находится под угрозой отделения от него или когда обсессивно-компульсивная личность попала в неуправляемую ситуацию), у него могут развиться симптомы депрессии или тревоги. Некоторые люди с расстройствами личности могут расценивать собственные паттерны как совершенно нормальные и удовлетворительные, но получать диагностический ярлык, потому что их поведение негативно оценивают окружающие, как в случае нарциссических, шизоидных или антисоциальных личностей.
Но наблюдаемые формы поведения (или стратегии) — лишь один из аспектов расстройств личности. Каждое расстройство характеризуется не только дисфункциональным или антисоциальным поведением, но и сочетанием убеждений, установок, эмоций и стратегий. Можно получить отличительный профиль каждого из расстройств на основе их типичных когнитивных, эмоциональных и поведенческих особенностей. Эта типология описывает расстройства личности в чистой форме, но необходимо помнить, что у людей могут присутствовать признаки нескольких типов личности.


Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны

У людей с расстройством личности обычно одни паттерны поведения гипертрофированы или чрезмерно развиты, а другие — слаборазвиты. Обсессивно-компульсивное расстройство, например, может характеризоваться чрезмерным акцентом на контроле, ответственности, систематизации и относительном дефиците спонтанности и игривости. Как показано в табл. 3.1, другие расстройства личности также обнаруживают явное присутствие одних паттернов и лишь едва заметное наличие других паттернов. Недостаток одних качеств часто сопровождается значительным развитием других. Это выглядит так, как будто при чрезмерном развитии определенной межличностной стратегии уравновешивающая ее стратегия не в состоянии развиться должным образом. Можно предположить, что, когда ребенок часто демонстрирует преобладающий тип поведения, это затрудняет и, возможно, ослабляет развитие других адаптивных форм поведения. В последующих главах для каждого из расстройств личности будет показано, что некоторые чрезмерно развитые стратегии могут быть производными или компенсациями специфического типа Я-концепции и реакцией на специфический опыт, связанный с возрастным развитием. Как указано в главе 2, генетическая предрасположенность также может способствовать развитию специфических паттернов. Некоторые дети, например, явно тянутся ко всему интересному, в то время как другие кажутся застенчивыми и подавленными уже на ранних стадиях развития. Так, нарциссическая личность может развиться, когда человек отчаянно старается преодолеть глубокое чувство никчемности. Обсессивно-компульсивная личность может развиться как способ обеспечения порядка в беспорядочной окружающей среде в ответ на неустроенную жизнь в детстве. Параноидная личность может сформироваться в ответ на ранний опыт предательства или обмана; пассивно-агрессивная личность может развиться в ответ на чью-то манипуляцию. Зависимой личности часто свойственна фиксация на близкой привязанности, которая по разным причинам могла подкрепляться членами семьи, вместо того чтобы постепенно уменьшаться в ходе развития. Точно так же гистрионная личность может сформироваться на основе опыта вознаграждения за успешный эксгибиционизм, например развлечение других, чтобы получать одобрение и любовь.

Таблица 3.1. Типичные чрезмерно развитые и слаборазвитые стратегии
Расстройство личности
Чрезмерно развитые
Слаборазвитые
Обсессивно-компульсивная личность
Контроль, ответственность, систематизация
Спонтанность, игривость
Зависимая личность
Поиск помощи, привязчивость
Самодостаточность
Пассивно-агрессивная личность
Независимость, сопротивление, пассивность, саботаж
Подвижность, интимность, ассертивность, активность
Параноидная личность
Настороженность, недоверие, подозрительность
Сотрудничество, безмятежность, доверие
Нарциссическая личность
Возвеличивание себя
Принятие, сопереживание
Антисоциальная личность
Соперничество, независимость, эксплуатирование, хищный образ жизни
Идентификация с группой, эмпатия
Шизоидная личность
Независимость, изоляция
Взаимность, социальная чувствительность, интимность
Избегающая личность
Социальная уязвимость, замкнутость, сдержанность
Взаимность, самоутверждение, общительность
Гистрионная личность
Эксгибиционизм, выразительность, впечатлительность
Рефлексивность, контроль, систематизация

Необходимо отметить, что к расстройствам личности могут вести различные пути. Нарциссическое, обсессивно-компульсивное, параноидное и даже антисоциальное расстройства личности, например, могут развиться как компенсация или проявление страха (то есть как результат ощущения хаоса, манипуляции или преследования) либо вследствие подкрепления релевантных стратегий значимыми другими людьми или по обеим названным причинам.
Нельзя не отметить важность идентификации с членами семьи. Некоторые люди, по-видимому, усваивают дисфункциональные паттерны своих родителей или братьев и сестер и пользуются ими, когда взрослеют. У других людей расстройства личности, очевидно, развиваются на базе наследования сильной предрасположенности. Так, недавнее исследование Кагана (Kagan, 1989) показывает, что рано проявившаяся застенчивость имеет тенденцию сохраняться. Возможно, что врожденная предрасположенность к застенчивости может быть так подкреплена последующим опытом, что человек не просто становится неассертивным, но у него формируется избегающая личность. Полезно анализировать психологические характеристики людей с расстройствами личности в терминах их представлений о себе и других, их основных убеждений, стратегий и эмоций. Таким способом психотерапевты могут получить определенные когнитивно-поведенчески-эмоциональные профили, что поможет им понять каждое расстройство и будет способствовать лечению.


Отдельные когнитивные профили

Избегающее расстройство личности

Люди с диагнозом избегающего расстройства личности, поставленным на основе критериев DSM-III-R, имеют следующий основной конфликт: они хотели бы быть ближе к другим и соответствовать их интеллектуальному и профессиональному потенциалу, но боятся быть обиженными, отвергнутыми и потерпеть неудачу. Их стратегия (в отличие от зависимых людей) состоит в том, чтобы избегать общения или активного участия в чем-либо.
Представление о себе. Они воспринимают себя как социально неприспособленных и некомпетентных в работе или учебе.
Представление о других. Они воспринимают других как потенциально критически настроенных, незаинтересованных и унижающих.
Убеждения. Нередко люди с этим расстройством имеют такие глубинные убеждения: «Я плохой, никчемный, непривлекательный. Я не могу терпеть неприятные чувства». Эти убеждения питают следующий (более высокий) уровень условных убеждений: «Если люди приблизятся ко мне, они обнаружат "настоящего меня" и отвергнут меня, — что будет невыносимо». Или: «Если я предприму что-либо новое и у меня это не получится, это будет катастрофой».
Следующий уровень, который определяет их поведение, состоит из инструментальных убеждений, или инструкций самому себе, таких как «Лучше не участвовать в рискованных делах», «Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций», «Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом, отвлекшись или приняв дозу (спиртного, наркотика и т. д.)».
Угроза. Главной угрозой представляется то, что люди будут считать их обманщиками, осудят, унизят или отвергнут.
Стратегия. Их основная стратегия состоит в том, чтобы избегать ситуаций, в которых их могут оценивать. Так, они склонны держаться особняком в социальных группах и не привлекать к себе внимания. На работе они избегают новых обязанностей и продвижения по службе из-за опасения неудачи и последующих репрессий со стороны других.
Эмоции. Основная эмоция — дисфория, то есть сочетание постоянной тревоги с печалью. Тревогу вызывает возможность подвергнуться критике, а печаль — отсутствие близких отношений и успехов.
Их низкая устойчивость к дисфории препятствует развитию методов преодоления застенчивости и более эффективного самоутверждения. Так как они склонны к интроспекции и постоянно следят за своими чувствами, они очень чувствительны к печали и тревоге. Как ни странно, несмотря на их чрезмерно развитое осознание болезненных чувств, они уклоняются от осознания неприятных мыслей — тенденция, которая соответствует их главной стратегии и называется «когнитивным избеганием».
Их низкая терпимость к неприятным чувствам и чувствительность к неудаче и отвержению влияет на все их действия. В отличие от зависимых людей, которые справляются со страхом неудачи, стремясь найти поддержку у окружающих, избегающие личности просто снижают свои ожидания и избегают любой активности, которая связана с риском неудачи или отвержения.

Зависимое расстройство личности

Люди с зависимым расстройством личности считают себя беспомощными и поэтому пытаются привязаться к более сильному человеку, который обеспечит их средствами для выживания и счастья.
Представление о себе. Они чувствуют себя нуждающимися, слабыми, беспомощными и некомпетентными.
Представление о других. Они идеализируют образ сильного «опекуна», воспринимая его как заботливого, благосклонного и компетентного. В отличие от избегающей личности, которая остается свободной от «сложных отношений» и, следовательно, не получает социальной поддержки, зависимая личность может функционировать довольно успешно, пока рядом находится сильный человек.
Убеждения. Эти пациенты полагают: «Я нуждаюсь в других людях — а именно в сильном человеке, — чтобы остаться в живых». Более того, они уверены, что их счастье зависит от наличия такого человека. Они полагают, что нуждаются в устойчивом, непрерывном потоке поддержки и поощрения. Как выразилась одна зависимая пациентка: «Я не могу жить без мужчины». Или: «Я не могу быть счастлива, если меня не любят».
В терминах иерархии убеждений, их глубинным убеждением, вероятно, будет следующее: «Я абсолютно беспомощен» или: «Я в полном одиночестве». Их условные убеждения таковы: «Я могу нормально жить, только если рядом со мной есть кто-то компетентный», «Если меня бросят, я умру», «Если меня не будут любить, я всегда буду несчастен». Инструментальный уровень состоит из императивов типа «Не обижай опекуна», «Держись к нему ближе», «Поддерживай как можно более близкие отношения», «Будь зависимым, чтобы связать его или ее».
Угроза. Главная угроза или травма связана с отвержением или отказом.
Стратегия. Их основная стратегия состоит в том, чтобы культивировать зависимые отношения. Они часто будут делать это, подчиняясь «сильному» человеку и пытаясь успокоить этого человека или угодить ему.
Эмоции. Их главным аффектом является тревога — беспокойство по поводу возможного разрыва зависимых отношений. Они периодически испытывают сильную тревогу, когда чувствуют, что отношения действительно напряженные. Если человек, от которого они зависят, исчезает, они могут погрузиться в депрессию. С другой стороны, они испытывают радость или эйфорию, когда их зависимые желания удовлетворены.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Люди с пассивно-агрессивным расстройством личности имеют противоположный стиль, который свидетельствует об их нежелании получать признание и поддержку от людей, обладающих властью. Главная проблема состоит в конфликте между их желанием получить выгоды, которыми жалует власть, с одной стороны, и желанием поддерживать свою независимость — с другой. Следовательно, они пытаются поддерживать отношения, становясь пассивными и покорными, но когда ощущают, что потеряли независимость, ниспровергают власть.
Представление о себе. Они могут воспринимать себя как самодостаточных, но уязвимых к постороннему вторжению. (Они, однако, тянутся к сильным людям и организациям, так как жаждут социального одобрения и поддержки. Следовательно, желание присоединения часто сталкивается у них со страхом вторжения.)
Представление о других. Они воспринимают других, особенно людей, обладающих властью, как назойливых, требовательных, вмешивающихся, контролирующих и доминирующих, но в то же время способных к одобрению, принятию и заботе.
Убеждения. Их глубинные убеждения связаны со следующими представлениями: «Невыносимо быть под контролем других», или «Я должен делать все по-своему», или «Я заслуживаю одобрения за все, что я сделал».
Их конфликты выражены в столкновении убеждений: «Мне нужно, чтобы власть поддерживала меня и заботилась обо мне» и «Я должен защищать свою идентичность». (Тот же самый вид конфликтов часто наблюдается у пациентов с пограничным расстройством личности.) Условное убеждение выражено в представлениях типа «Если я придерживаюсь правил, я теряю свободу действий». Их инструментальные убеждения выражаются в отсрочке действий, которых ожидает от них власть, или в поверхностном подчинении, но неподчинении по существу.
Угроза. Главная угроза или страхи связаны с потерей одобрения и уменьшением независимости.
Стратегия. Их главная стратегия состоит в том, чтобы укреплять свою независимость через скрытую оппозицию людям, наделенным властью, и в то же время через видимый поиск покровительства властей. Они пробуют уклоняться от выполнения правил или обходить их в форме скрытого неповиновения. Они часто бывают деструктивны в форме невыполнения работы вовремя, непосещения занятий и тому подобного поведения. Несмотря на это, на первый взгляд, из-за потребности в одобрении, они могут стараться казаться послушными и принимающими власть. Часто они очень пассивны. Они склонны идти по пути наименьшего сопротивления; часто избегают ситуаций соперничества и действуют в одиночку.
Эмоции. Их главным аффектом является сдерживаемый гнев, который связан с противодействием правилам, установленным властью. Этот аффект, который является осознаваемым, сменяется тревогой, когда они ждут репрессий и находятся под угрозой прекращения «подпитки».

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Ключевые слова для обсессивно-компульсивных личностей — «контроль» и «должен». Эти люди так тщательно выбирают средства, необходимые для достижения цели, что средства сами по себе становятся целью. Для них «порядок есть благочестие».
Представление о себе. Они считают себя ответственными за себя и за других. По их мнению, для достижения своих целей они должны полагаться на себя. Они ответственны перед собственной перфекционистской совестью. Ими движут различные «должен». Многие из людей с этим расстройством в душе воспринимают себя как ни на что не способных или беспомощных. Глубокая обеспокоенность своей беспомощностью связана со страхом быть сломленным и неспособным действовать. В таких случаях их излишняя сосредоточенность на системах является компенсацией их мнения о своей ущербности и беспомощности.
Представление о других. Они воспринимают других как слишком легкомысленных, нередко безответственных, потакающих своим желаниям или некомпетентных. Они щедро применяют слово «должен» к другим в попытке потворствовать собственным слабостям.
Убеждения. При тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве основные убеждения таковы: «Я мог бы быть сломлен», «Я полностью дезорганизован или дезориентирован», «Мне нужны порядок, системы и правила, чтобы выжить». Их условные убеждения: «Если я не буду иметь систем, все развалится», «Любой недостаток или дефект в работе приведет к обвалу», «Если я или другие не будут делать работу в соответствии с самыми высокими стандартами, мы потерпим неудачу», «Если мне не удастся этого сделать, я неудачник».
Их инструментальными убеждениями являются императивы: «Я должен управлять ситуацией», «Я должен делать все только правильно», «Я знаю, что лучше всего», «Вы должны делать это по-моему», «Детали крайне важны», «Люди должны работать лучше и больше стараться», «Я все время должен подгонять себя (и других)», «Людей нужно критиковать, чтобы предотвратить ошибки в будущем». Часто возникают автоматические мысли с оттенком критики: «Почему они не могут делать это правильно?» или «Почему я всегда ошибаюсь?»
Угрозы. Главные угрозы — упущения, ошибки, дезорганизация или несовершенство. Они склонны к «катастрофическим» мыслям, что «ситуация выйдет из-под контроля» или что они «не справятся с делом».
Стратегия. Их стратегия связана с системами правил, стандартов и представлений о том, что они «должны» делать. Применяя правила, они оценивают работу других так же, как собственную. Они пытаются установить максимальный контроль над собственным поведением и поведением других людей, связанным с достижением их целей. Они пытаются контролировать свое поведение с помощью различных «должен» и самокритики, а поведение других людей с помощью чрезмерного управления либо неодобрения и наказания. Это инструментальное поведение может доходить до применения силы и порабощения.
Эмоции. Из-за своих перфекционистских стандартов эти люди особенно склонны к сожалениям, разочарованию и наказанию себя и других. Аффективной реакцией на их предчувствие несоответствующего стандартам выполнения работы является тревога. Когда случается серьезная «неудача», у них может начаться депрессия.

Параноидное расстройство личности

Ключевое слово для параноидного расстройства личности — «недоверие». Возможно, при некоторых обстоятельствах осторожность, поиск скрытых мотивов или недоверие к окружающим может быть адаптивным и даже спасительным, но параноидная личность занимает эту позицию в большинстве ситуаций, включая наиболее благоприятные.
Представление о себе. Параноидные личности полагают, что они добродетельны и с ними плохо обращаются.
Представление о других. По существу, они воспринимают других людей как заблуждающихся, нечестных, вероломных и скрыто манипулирующих. Они полагают, что окружающие хотят вмешиваться в их дела, критиковать их, относятся к ним пристрастно, но делают все это скрытно и под маской невинности. Параноидные личности могут думать, что другие люди образуют против них тайные коалиции.
Убеждения. Глубинные убеждения состоят из представлений типа «Я уязвим для других людей», «Людям нельзя доверять», «Их мотивы подозрительны», «Они обманщики», «Они собираются навредить мне или унизить меня». Условные убеждения таковы: «Если я не буду осторожен, люди будут управлять, злоупотреблять или пользоваться мной», «Если люди настроены дружелюбно, это значит, что они пытаются использовать меня», «Если люди ведут себя сдержанно, это доказывает, что они недружелюбны». Инструментальные убеждения (или инструкции самому себе) — «Будь начеку», «Не доверяй никому», «Ищи скрытые мотивы», «Не будь одураченным».
Угрозы. Главные страхи связаны с тем, что ими тайно манипулируют, их контролируют, унижают или относятся к ним пристрастно.
Стратегии. Полагая, что другие люди настроены против них, параноидные личности вынуждены быть гипервигильными и всегда оставаться начеку. Они осторожны, подозрительны и все время ищут признаки «скрытых мотивов» своих «противников». Время от времени они могут обвинять этих «противников» в причинении вреда и, следовательно, вызывать некоторую враждебность к себе со стороны окружающих, что подкрепляет болезненные убеждения.
Эмоции. Основная эмоция — гнев по поводу предполагаемых злоупотреблений. Но некоторые параноидные личности могут дополнительно испытывать постоянную тревогу по поводу воспринимаемых угроз. Эта болезненная тревога часто является причиной их стремления к психотерапии.

Антисоциальное расстройство личности

Антисоциальное расстройство личности может принимать разнообразные формы: выражение антисоциального поведения может значительно меняться (см. DSM-III-R; АРА, 1987) — от коварства, манипуляции и эксплуатации до прямого нападения.
Представление о себе. Эти люди считают себя одинокими, независимыми и сильными. Некоторые из них полагают, что общество злоупотребляет ими и обращается с ними жестоко, и поэтому оправдывают притеснение других людей, так как считают себя притесняемыми. Другие могут просто принимать на себя роль хищника в «жестоком» мире, где нарушение правил общества является нормальным и даже желательным.
Представление о других. Они воспринимают окружающих людей либо как эксплуататоров и поэтому заслуживающих того, чтобы их также эксплуатировали, либо как слабых и уязвимых и поэтому заслуживающих роли жертвы.
Убеждения. Глубинные убеждения этих людей таковы: «Я должен быть начеку», «Я должен быть агрессором, иначе я буду жертвой». Антисоциальная личность также полагает: «Все люди — лохи или слизняки» или «Все они занимаются эксплуатацией, поэтому я тоже имею право эксплуатировать их». Такой человек полагает, что имеет право нарушать правила, которые произвольны и предназначены для защиты «имущих» от «неимущих». Эти взгляды отличаются от представлений людей с нарциссической личностью, считающих себя настолько особенными, уникальными людьми, что они стоят выше правил — привилегия, которую, по их мнению, все должны признавать и уважать.
Их условное убеждение: «Если я не буду помыкать людьми (манипулировать ими, эксплуатировать их, даже нападать на них), я никогда не получу то, что заслуживаю». Инструментальные, или императивные, убеждения: «Хватай другого, пока он не схватил тебя», «Теперь твоя очередь», «Возьми это, ты этого заслуживаешь».
Стратегия. Основные стратегии делятся на два класса. Откровенно антисоциальная личность открыто нападает, грабит и обманывает людей. Более тонкий тип — «ловкий мошенник» — стремится привлечь других людей и с помощью проницательной, тонкой манипуляции эксплуатировать или обманывать их.
Эмоции. Единственное открытое проявление эмоций — гнев по поводу того, что окружающие люди имеют что-то такое, чего у них (антисоциальных личностей) нет, но чего они, конечно, гораздо больше заслуживают.

Нарциссическое расстройство личности

Ключевое слово для нарциссических личностей — «возвеличивание себя».
Представление о себе. Нарциссические личности воспринимают себя как особенных и уникальных — почти как принцев или принцесс. Они полагают, что занимают особое положение, которое ставит их выше массы обычных людей. Они рассматривают себя как лучших и имеющих право на особое расположение и благосклонное обхождение; они стоят выше общепринятых правил.
Представление о других людях. Они считают всех остальных хуже себя, но иначе, чем антисоциальные личности. Они просто воспринимают себя как пользующихся престижем и стоящих выше среднего человека; они расценивают окружающих как своих подчиненных или избирателей. Они ищут восхищения окружающих, прежде всего для подтверждения собственного величия и сохранения своего высокого положения.
Убеждения. Основные нарциссические убеждения следующие: «Так как я особенный, я заслуживаю особых льгот, привилегий и прав», «Я выше других, и они должны признавать это», «Я выше правил».
Условные убеждения: «Если люди не признают моего особого положения, они должны быть наказаны», «Если я должен поддерживать свое особое положение, мне следует ожидать подобострастия со стороны всех окружающих». Инструментальное убеждение: «Всегда стремись настаивать на своем превосходстве или демонстрировать его».
Стратегия. Их главные стратегии состоят в том, чтобы делать все возможное для укрепления своего более высокого положения и расширения своего влияния. Так, они могут добиваться славы, богатства, положения, власти и престижа для постоянного укрепления своего «превосходства». Они склонны соперничать с теми, кто претендует на такое же высокое положение. Они также прибегают к манипулятивным стратегиям, чтобы достичь своих целей.
Так как они стоят выше правил, которые управляют обычными людьми, для них «можно все». В отличие от антисоциальной личности у них отсутствует циничное отношение к правилам поведения; они просто считают себя свободными от них. Они рассматривают себя как часть общества, но относят себя к самому высшему слою.
Эмоции. Их основная эмоция — гнев, возникающий, когда другие люди не проявляют восхищения ими или уважения к ним, на что, по их мнению, они имеют право, или же когда люди как-либо перечат им. Если их стратегиям препятствуют, они склонны впадать в депрессию. Например, к психотерапевтам обращались несколько «торговцев конфиденциальной информацией» с Уолл-стрит, которые впали в депрессию после того, как их манипуляции были обнаружены и они были дискредитированы. Они полагали, что, лишившись своего высокого положения, потеряли все.

Гистрионное расстройство личности

Ключевое слово для гистрионных личностей — «демонстративность», оно выражает тенденцию эмоционально воспринимать или романтизировать все ситуации и пытаться впечатлять и очаровывать других.
Представление о себе. Они рассматривают себя как обаятельных, впечатляющих и заслуживающих внимания людей.
Представление о других. Они благосклонно относятся к окружающим до тех пор, пока могут привлекать к себе их внимание, вызывать изумление и любовь. Они пытаются создавать прочные союзы, но только с условием, что будут находиться в центре группы, а другие играть роль внимательной аудитории. В отличие от нарциссических личностей они вовлечены в «сиюминутные» взаимодействия с другими людьми, и их самооценка зависит от непрерывного выражения их высокой оценки со стороны других.
Убеждения. Человек с гистрионным расстройством личности часто имеет такие глубинные убеждения, как: «Я, в общем, непривлекателен» или «Чтобы быть счастливым, мне нужно, чтобы другие восхищались мной». Среди компенсаторных убеждений отмечаются следующие: «Я очень привлекателен, остроумен и интересен», «Я создан для того, чтобы мной восхищались», «Люди должны восхищаться мной и выполнять мои распоряжения», «Они не имеют права отрицать мои несомненные достоинства».
Условные убеждения включают следующие: «Если я не очаровываю людей, я ничто», «Если я не смогу заинтересовать людей, они откажутся от меня», «Если люди не отвечают мне, они отвратительны», «Если я не могу очаровывать людей, я беспомощен».
Гистрионные личности склонны к обобщению и импрессионизму в своих размышлениях, — фактор, отражающий их инструментальное убеждение: «Я могу полагаться на чувства». Если обсессивно-компульсивные личности руководствуются рационально или интеллектуально выведенными системами, то гистрионными личностями управляют прежде всего чувства. Когда гистрионные личности рассержены, они могут использовать это как достаточное основание для наказания другого человека. Если они чувствуют к кому-то привязанность, они считают это основанием для проявления своих чувств (даже при том, что через несколько минут они могут переключиться на другой тип экспрессии). Если они чувствуют грусть, это является для них достаточным основанием, чтобы плакать. Они склонны драматично выражать свои ощущения фрустрации или отчаяния, как в случае «гистрионной суицидной попытки». Эти общие паттерны отражены в императивах типа «Выражай свои чувства», «Будь интересным», «Показывай людям, что они причинили тебе боль».
Стратегии. Чтобы привязать к себе людей, они используют истерики и демонстративное поведение, а если не добиваются своего, полагают, что с ними обращаются несправедливо, и пытаются вынудить людей уступить им или даже устраивают сцены. У них низкая устойчивость к фрустрации, и они могут прибегнуть к плачу, агрессивному поведению и суицидным попыткам, чтобы добиться своего или «наказать» обидчика. Их суицидные попытки могут быть серьезными и потенциально опасными для жизни, даже притом что они импульсивны.
Эмоции. Наиболее заметная эмоция — веселость, часто смешиваемая с радостью и повышенным настроением, когда они с успехом завладевают вниманием других людей. Как правило, они испытывают затаенное чувство тревоги, которое, однако, отражает их страх быть отвергнутыми. Когда им препятствуют, их эмоции быстро меняются на гнев или печаль.

Шизоидное расстройство личности

Ключевое слово при шизоидном расстройстве личности — «одиночество». Эти люди — воплощение автономной личности. Они жертвуют близостью, чтобы сохранить свою уединенность и независимость.
Представление о себе. Они считают себя самодостаточными одиночками. Они высоко ценят подвижность, независимость и самостоятельность. Они предпочитают самостоятельно принимать решения и действовать в одиночку, но не быть вовлеченными в группу.
Представление о других. Они воспринимают других людей как навязчивых. Они полагают, что близость дает возможность людям ограничивать их.
Убеждения. Их глубинные убеждения состоят из представлений типа «Я по существу один», «Близкие отношения с людьми бесполезны и неприятны», «У меня все получается лучше, если я никем не обременен», «Близкие отношения нежелательны, так как они ограничивают свободу действий».
Условные убеждения таковы: «Если я слишком сильно сближаюсь с людьми, они пользуются мной», «Я не смогу быть счастлив, если потеряю подвижность». Инструментальные убеждения: «Не сближайся с людьми», «Сохраняй дистанцию», «Не участвуй ни в чем».
Стратегия. Их главная межличностная стратегия состоит в том, чтобы держаться от людей на расстоянии, насколько это возможно. Они могут иметь дело с кем-нибудь для достижения определенных целей, таких как профессиональная деятельность или секс, но в других случаях предпочитают поддерживать дистанцию. Любые попытки сблизиться с ними они воспринимают как вторжение и угрозу.
Эмоции. Пока шизоидные личности сохраняют дистанцию, их печаль выражена незначительно. Если они вынуждены вступить в тесный контакт, они могут стать очень беспокойными. В отличие от гистрионных личностей, они не склонны выражать чувства мимикой или словами, поэтому создается впечатление, что у них нет сильных чувств.


Стили мышления

Расстройствам личности также характерны соответствующие когнитивные стили, которые могут являться отражением поведенческих стратегий пациентов. Эти когнитивные стили связаны со способом, которым люди обрабатывают информацию, в противоположность определенному содержанию. Некоторые из типов личности имеют такие отличительные когнитивные стили, и их стоит описать.
Гистрионные личности используют стратегию «демонстрации», чтобы привлечь людей и удовлетворить собственные желания поддержки и близости. Когда им не удается произвести впечатление или привлечь внимание людей, у них начинается «истерика» (плач, гнев и т. д.), с помощью которой они пытаются наказать обидчиков и вынудить их подчиниться. Обработка информации отличается теми же самыми обобщенностью и импрессионизмом. Эти люди «не видят деревьев за лесом». Они делают стереотипные, широкие, глобальные интерпретации ситуации, теряя при этом важные детали. Вероятно, они реагируют на свой гештальт ситуации, основанный на неадекватной информации.
Люди с гистрионным расстройством также склонны интерпретировать ситуацию по одному шаблону, даже если он не подходит к ней. Например, если окружающие остаются безразличными к их попыткам привлечь внимание, они оценивают ситуацию в целом («Они отвергают меня»), а не отмечают специфические особенности, которые могли бы объяснять поведение других людей. Так, они игнорируют тот факт, что люди могут быть усталыми, скучать или быть чем-то озабоченными. Их импрессионизм выражается в том, как они наводят глянец на каждое переживание: события романтизируются до высокой драмы или великой трагедии. Наконец, так как они более настроены на субъективную, чем объективную оценку событий, они склонны использовать свои чувства как окончательный руководящий принцип в своих интерпретациях. Например, если им почему либо трудно общаться с другим человеком, этот человек плох. Если же они испытывают эйфорию, то другой человек замечателен.
Обсессивно-компульсивные личности, в отличие от гистрионных, «не видят леса за деревьями». Эти люди настолько сосредоточены на деталях, что упускают целостный паттерн; например, человек с этим расстройством может решить на основании нескольких недостатков в действиях другого человека, что этот человек не справился с работой, даже при том, что эти недостатки, возможно, были лишь вариациями в целом успешного выполнения работы. Кроме того, в отличие от гистрионных личностей, люди с обсессивно-компульсивным расстройством склонны минимизировать субъективные переживания. Так, они лишают себя части радостей жизни и доступа к чувствам как источнику информации, которая подчеркивает значение важных событий.
Стиль мышления у избегающих личностей также по-своему специфичен. В то время как они склонны избегать ситуаций, от которых будут плохо себя чувствовать, они также используют механизм «внутреннего избегания». Как только они начинают испытывать неприятное чувство, они пробуют заглушить его, перенося внимание на что-нибудь другое или применяя такие быстродействующие способы, как употребление спиртного. Они также избегают мыслей, которые могли бы вызывать неприятные чувства.
Когнитивные стили при других расстройствах личности не так отчетливы, как при только что описанных расстройствах.


Краткое изложение характеристик

В табл. 3.2 перечислены характеристики девяти расстройств личности. В первых двух колонках перечислены представления о себе и других; в следующей колонке представлены определенные убеждения; в последней колонке перечислены конкретные стратегии. По этой таблице видно, как представление о себе и других и убеждения приводят к определенной стратегии. Хотя стратегия, или поведение, обеспечивает основу для постановки диагноза расстройства личности, для полного понимания характера расстройства важно выяснить мнение о себе, других и убеждения. Эти когнитивные компоненты вовлечены в обработку информации и, когда активизированы, запускают релевантную стратегию.

Таблица 3.2. Профиль характеристик расстройств личности
Расстройство личности
Представление о себе
Представление о других
Основные убеждения
Основная стратегия
Избегающая личность
Уязвим к недооценке, отвержению
Критически настроенные, унижающие, стоящие выше, идеализированные
Ужасно быть отвергнутым, униженным; если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли; не могу терпеть неприятных чувств
Избегание ситуаций оценки; избегание неприятных чувств или мыслей
Зависимая личность
Социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный
Заботящиеся, поддерживающие, компетентные
Чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди; мне нужны постоянная поддержка и поощрение
Установление зависимых отношений
Пассивно-агрессивная личность

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>