<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству
Назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие
Другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим; я должен делать все по-своему
Пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им
Нарциссическая личность
Особенный, уникальный, заслуживает особых правил
Восхищающиеся, соблазняемые
Я лучше других; люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства
Манипуляция
Шизоидная личность
Самодостаточный, одиночка
Назойливые
Мне не нужны другие люди, взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны
Дистанцирование
Обсессивно-компульсивная личность
Дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный
Безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям
Я знаю, как лучше; детали имеют решающее значение; люди должны работать лучше и больше стараться
Применение правил; перфекционизм; оценка; контроль; использование слова «должен», контроля, наказания
Параноидная личность
Благочестивый, невинный, благородный, уязвимый
Вмешивающиеся,злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению
Мотивы людей вызывают подозрения; будь начеку; не доверяй
Настороженность; поиск скрытых мотивов; обвинения; контратака
Антисоциальная личность
Одиночка, независимый, сильный
Уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные
Другие — это лохи и слизняки; другие занимаются эксплуатацией; так как я особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами
Нападение; грабеж; обман; манипуляция; использование других; нарушение правил
Гистрионная личность
Обаятельный, впечатляющий
Чувствительные, восхищающиеся
Я могу руководствоваться своими чувствами
Использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидные попытки

Например, Джилл, имеющая диагноз избегающего расстройства личности, считала себя социально ущербной и поэтому была уязвима к недооценке и отвержению. Ее представление о других как критически настроенных и унижающих служило дополнением к чувству уязвимости. Ее убеждение, состоящее в том, что отвержение было бы ужасным, значительно повышало валентность ее чувствительности и значимость любого ожидаемого или фактического отвержения. Положительная обратная связь не влияла на это убеждение. Ожидание отвержения заставляло ее относиться к людям с хронической тревогой, а проявление любых признаков непринятия приводило к плохому самочувствию.
У нее имелись также два других устойчивых убеждения, которые приводили к тому, что она воздерживалась от каких-либо активных действий. Это были следующие убеждения: если она сблизится с людьми, то люди увидят, что она плохая и неадекватная; она не сможет вынести неприятные чувства, поэтому их нужно избегать. Давление этих убеждений подталкивало ее к такой стратегии, как избегание любых ситуаций, в которых ее могли бы оценивать. Кроме того, из-за своей низкой терпимости к неприятным чувствам или мыслям она хронически пресекала любые мысли, которые могли бы вызывать неприятные чувства. В процессе психотерапии она испытывала трудности в принятии решений, осознании негативных автоматических мыслей или исследовании своих основных убеждений, так как это привело бы к таким чувствами. Основные процессы изображены на рис. 3.1.


Рис. 3.1. Отношение представлений и убеждений к основным стратегиям

Подобная диаграмма процессов также может быть построена для каждого из других расстройств личности. Диаграмма должна включать в себя характерные убеждения и паттерны поведения. Человек с зависимым расстройством личности, например, отличается от человека с избегающим расстройством личности тем, что первый склонен боготворить потенциально заботящихся о нем людей и полагает, что они будут помогать ему и поддерживать его. Таким образом, он тянется к людям. Пассивно-агрессивные личности ищут одобрения, но не могут допустить никакого контроля, поэтому они склонны не оправдывать ожиданий окружающих и этим вредят себе. Обсессивно-компульсивные личности идеализируют людей и системы и стремятся контролировать их (и себя). Параноидные личности гипервигильны в отношении других из-за недоверия и подозрительности и склонны обвинять их (открыто или мысленно) в дискриминации. Антисоциальные личности утверждают, что имеют право управлять людьми или использовать их на основе убеждения, что с ними поступали несправедливо, или что другие нечестны, или что мы живем в обществе, где «человек человеку волк». Нарциссические личности считают, что они выше обычных смертных, и ищут славы любыми безопасными способами. Гистрионные личности пытаются привлечь людей к себе, стремясь их заинтересовать. Когда обаяние не действует, они привлекают людей вспышками раздражения или истериками. Шизоидные личности убеждены, что отношения с людьми бесполезны, и стараются держаться от людей на расстоянии.
Понимание типичных убеждений и стратегий каждого расстройства личности значительно помогает психотерапевтам в их работе, но они должны иметь в виду, что большинство людей с определенным расстройством личности проявят установки и формы поведения, которые накладываются на другие расстройства. Следовательно, для психотерапевтов важно обнаружить эти вариации, чтобы дать полную оценку.


Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии

Многие пациенты, например вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращают делать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать, что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжают проявлять эти качества и утверждают, что они «всегда» так думали. Тем не менее они больше не находятся в состоянии клинической депрессии.
Пациенты возвращаются к их преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствах Оси II отличается от такового при расстройствах Оси I по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациенты возвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациенты могут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматические мысли во время «нормального невротического периода», в определенных ситуациях отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с ними разрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина, например, имела автоматическую мысль «я не могу это делать» всякий раз, когда ей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальной деятельности.
Наиболее вероятное объяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные неправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и действительно становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то есть включены в «нормальную» когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при аффективном расстройстве.
Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при обострении таких заболеваний Оси I (American Psychiatric Association, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «ребячество»; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего, выраженный эгоцентризм.
Дисфункциональные убеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации пациентов в действительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретации событий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться от этих убеждений, пока не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когда пациенты возвращаются к преморбидному уровню функционирования, они полагаются на стратегии, которые они обычно используют. В целом основные убеждения на этой стадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в остром периоде.
И пациент, и психотерапевт должны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения (схемы) являются прочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов, используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациенты уверены, что их основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они не могут избавиться от них, просто подвергая их сомнению или «желая», чтобы они исчезли.
Для изменения структуры характера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный процесс. «Характерологическая фаза» лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей не свойственны впечатляющие улучшения.


Формулировка случая

Конкретное понимание каждого случая играет важную роль в обеспечении основы для понимания дезадаптивного поведения пациента и изменения дисфункциональных установок. Следовательно, психотерапевт должен рано формулировать случай, предпочтительно в процессе оценки. Конечно, при получении новых Данных психотерапевт соответствующим образом меняет эту формулировку. Некоторые гипотезы подтверждаются, другие изменяются или отпадают, ряд гипотез формулируются заново. Совместное с пациентом осмысление случая может облегчить процесс сбора данных; оно помогает пациенту понять, на каких переживаниях ему следует сосредоточиться и какие интерпретации и основные убеждения выделить. Пациент и психотерапевт затем могут проверить, соответствует ли свежий материал предварительной формулировке. По мере сбора новых данных психотерапевт повторно формулирует случай на их основе.
Предъявление пациентам диаграмм может показать им, как последующие переживания могут вписаться в общую формулировку. Пациентам часто полезно брать эти диаграммы домой. Некоторые психотерапевты используют классные доски или плакаты, чтобы продемонстрировать пациентам, как их неверное истолкование действительности связано с их убеждениями. Например, зависимая личность, которая, столкнувшись с новыми трудностями, сообщает психотерапевту: «Мне нужна помощь», должна видеть связь между этим представлением и глубинным убеждением «Я не могу ничего делать без посторонней помощи» или «Я беспомощен». Так как эти убеждения настолько укоренились, они ведут к изменению или устранению менее твердых убеждений. Повторное, систематическое опровержение дисфункциональных убеждений через планирование и проведение «поведенческих экспериментов» может в конечном счете разрушить их и создать основу для более адаптивных установок типа «Я могу выполнять широкий диапазон задач без посторонней помощи».
В табл. 4.1 представлена структурная формулировка проблем пары, оба члена которой имели похожие наборы убеждений, но резко отличались друг от друга. Проблемы этой пары были подробно описаны в другой книге (Beck, 1988). Вкратце Гэри, страдающий нарциссическим расстройством личности, периодически проявлял насилие по отношению к Беверли, которую он обвинял в том, что она все время изводит его замечаниями, будто он не занимается домашними делами. Он полагал, что единственный способ управлять Беверли, страдающей зависимым расстройством личности, — это наброситься на нее и заставить «заткнуться». Беверли, со своей стороны, полагала, что она должна управлять его постоянным уклонением от выполнения роли мужа и отца, «напоминая» ему об этом укорами. Она полагала, что только таким способом может выполнять свои обязанности домохозяйки и матери. За этим стояло ее устойчивое убеждение, что она вообще ничего не сможет делать, если ей не на кого будет опереться.

Таблица 4.1. Когнитивная обработка на основе глубинных схем: пример

Убеждения Беверли
Убеждения Гэри
Должен
Гэри должен помогать, когда я об этом прошу
Беверли должна больше меня уважать
Нужно
Мне нужно контролировать поведение других людей
Мне нужно контролировать поведение других людей
Условное убеждение
Если Гэри не будет помогать мне, я не смогу ничего сделать
Если им позволить, люди станут обманывать меня
Опасение
Меня бросят
Меня обманут
Глубинная схема
Я — беспомощный ребенок
Я — слизняк

Гэри был воспитан в обстановке, где «сильный всегда прав». Его отец и старший брат запугивали его, в результате чего он считал себя «слизняком». В качестве компенсации такого образа себя он усвоил их межличностную стратегию: в сущности, лучший способ управлять склонностью других людей доминировать или унижать кого-то — это запугать их, в том числе угрожая применить силу. Первоначальная формулировка, которая была поддержана последующими групповыми и индивидуальными интервью, была следующей. Глубинная схема Гэри была такой: «Я — слизняк». Такое представление о себе могло проявиться всякий раз, когда он полагал, что его унижают. Чтобы защитить себя, он укреплял убеждение «Я должен управлять другими людьми», которое было свойственно поведению его отца. Позже мы вернемся к методам работы с этими убеждениями. В целом психотерапевт оказался способным вести себя соответственно этим убеждениям.
Беверли сходным образом полагала: «Я должна контролировать Гэри». Ее императив происходил из страха быть неспособной к выполнению своих обязанностей без посторонней помощи. Ее глубинная схема была следующей: «Я — беспомощный ребенок». Обратите внимание, что поведение Гэри («не помогающее») было переработано ее глубинной схемой («Без чьей-либо помощи я беспомощна»), которая приводила к тому, что она чувствовала себя слабой. Беверли реагировала на это подрывающее силы чувство, обвиняя Гэри и приходя в бешенство.
Используя воображение и повторное переживание чувства беспомощности, испытанного в прошлом, психотерапевт смог активизировать глубинную схему и помочь Беверли признать, что ее желание получить помощь от Гэри происходило из ее образа себя как беспомощного ребенка. Следовательно, ее неадаптивное «ворчание» было попыткой избавиться от своего глубокого чувства беспомощности. Взаимодействие Гэри и Беверли демонстрирует, как структуры личности партнеров могут усугублять проблемы друг друга, и иллюстрирует важность рассмотрения проблем личности, проявляющихся в таком специфическом контексте, как брак.

Выявление схем

Психотерапевт должен использовать собранные данные, чтобы выявить Я-концепцию пациентов, а также правила и формулы, по которым они живут. Часто психотерапевт должен определить Я-концепцию пациентов по ее проявлениям в описаниях разнообразных ситуаций.
Пациент заявляет, например, следующее: «Я свалял дурака, когда неправильно заплатил кондуктору», «Не понимаю, как я закончил колледж или даже юридическую школу. Кажется, я всегда все порчу» и «Не думаю, что смогу описать вам ситуации должным образом». Психотерапевт может уловить в разговоре свидетельства того, что на базовом уровне пациент воспринимает себя как неадекватного или ущербного. Психотерапевт также быстро устанавливает, обоснованно ли сделанное пациентом описание себя. Конечно, когда пациент находится в депрессии, это широкое обобщение (глубинное убеждение) представлено в полной мере, так что пациент заканчивает описание проблемной ситуации замечанием типа «Это показывает, насколько я никчемный, неадекватный и неприятный».
Психотерапевт может выявлять условные предположения через утверждения, определяющие условия, при которых проявляется негативная Я-концепция. Например, если для человека характерны мысли типа «Боб или Линда больше не любит меня» при обстоятельствах, в которых другой человек реагирует отнюдь не дружелюбно, психотерапевт может получить основную формулу типа «Если другие люди не демонстрируют сильную привязанность или интерес, это означает, что я им не нравлюсь». Конечно, для некоторых людей при определенных обстоятельствах эта формула может оказаться справедливой и нужно обратить особое внимание на недостаток у них социальных навыков или резкий стиль общения. В то же время люди с личностными проблемами склонны применять эту формулу во всех без исключения релевантных ситуациях, даже когда имеются альтернативные объяснения или неоспоримые факты, которые противоречат этому убеждению.
Точно так же психотерапевт пытается выявить представления пациента о других людях. Некоторые утверждения параноидной личности, например, могут указывать на то, что в соответствии с основной схемой другие люди являются заблуждающимися, склонными к манипуляции, пристрастными и т. п. Эта схема проявляется в следующих утверждениях: «Доктор улыбался мне. Я знаю, что это фальшивая профессиональная улыбка, которую он использует с каждым, потому что стремится иметь много пациентов», или «Продавец очень медленно считал деньги, потому что не доверяет мне», или «Моя жена сегодня вечером была слишком добра ко мне. Интересно, чего она от меня хочет». Такие пациенты часто делают подобные выводы без всяких оснований или даже когда имеются противоречащие им факты.
Когда такие люди находятся в остром параноидном состоянии, у них появляются мысли типа «Он пытается обмануть меня» или «Они все хотят схватить меня». Их основные схемы таковы: «Людям нельзя доверять» и «У каждого есть скрытые мотивы». Следующий из этого паттерн произвольных заключений отражает когнитивные искажения и считается «управляемым схемой».

Спецификация основных целей

Люди обычно имеют цели, которые очень важны для них, но не могут быть полностью осознаны. Психотерапевт должен связать высказываемые стремления и амбиции пациента с лежащей в их основе целью. Пациент, например, может сказать: «На вечеринке я плохо себя чувствовал, потому что очень немногие подошли поздороваться со мной» или «Я прекрасно провел время, так как вокруг меня собралось много людей, которые хотели знать, как прошла моя поездка». Из широкого диапазона описаний множества разнообразных ситуаций психотерапевт может сделать вывод, что основная цель — это что-то наподобие: «Для меня очень важно, чтобы все любили меня». Цели проистекают из основной схемы; в этом случае это можно было бы сформулировать так: «Если меня не любят, я ничего не стою».
Другой пациент, например, заявил, что он плохо себя чувствовал, потому что не получил на экзамене хорошую оценку. Он также был немного расстроен, когда не смог вспомнить имя одного ученого в беседе с другом. Кроме того, он был настолько взволнован, что не спал всю ночь после того, как ему сказали, что он получит полную стипендию в аспирантуре. Его цель, которую он не высказывал, пока его не спросили о переживаниях, была «стать знаменитым». С этой целью было связано предположение: «Если я не стану знаменитым, вся моя жизнь будет потрачена впустую».
Другие виды целей могут быть определены почти тем же способом. Рассмотрим человека, который отклоняет все предложения помощи, настаивает на полной свободе передвижения и отказывается вступать в любые «отношения». Как только психотерапевт обнаруживает общую тему «Мне надо много свободного места», он может проверить это стремление, наблюдая реакцию пациента во время психотерапии и в других ситуациях. Если пациент, например, склонен держаться на расстоянии в ходе встречи, быстро заканчивает интервью и выражает желание самостоятельно работать со своими проблемами, это является показателем того, что его основная цель — независимость. Условное предположение может быть следующим: «Если я стану слишком зависеть от кого-то или буду с кем-то слишком близок, я больше не смогу быть свободным». С такими представлениями связано убеждение: «Если у меня нет полной свободы действий, я беспомощен».
После того как психотерапевт собрал все данные и определил глубинные предположения, условные убеждения и цели, он может формулировать случай согласно когнитивной модели (сравните с описанной выше формулировкой случая Гэри и Беверли).


Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом

Сотрудничество

Один из кардинальных принципов когнитивной психотерапии — создание у пациента ощущения сотрудничества и доверия. Построение отношений, вероятно, более важно при хроническом расстройстве личности, чем в острой симптоматической фазе болезни. В период обострения (депрессии и/или тревоги) пациент обычно склонен принимать предложения психотерапевта и бывает вознагражден довольно быстрым облегчением страданий. При хроническом расстройстве личности изменения происходят намного медленнее и вознаграждение менее ощутимо. Следовательно, психотерапевт и пациент должны проделать большую работу в длительном процессе изменения личности.
Пациентам часто требуется мотивация для выполнения домашних заданий. Их мотивация часто снижается после того, как острый эпизод миновал, так как неприятные чувства (тревога, печаль, гнев), которые стимулировали действия, уменьшаются. Кроме того, расстройство личности само по себе часто препятствует выполнению рекомендаций. Избегающая личность может думать: «Записывать свои мысли слишком болезненно»; нарциссическая личность полагает: «Я слишком хорош для этого»; при параноидном расстройстве личности могут отмечаться мысли типа: «Мои записи могут быть использованы против меня» или «Психотерапевт пытается манипулировать мной». Психотерапевт должен расценивать эти формы «сопротивления» как «информацию к размышлению» и подвергнуть их тому же анализу, которому подвергается другой материал или данные.

Направляемое открытие

Важная составляющая мастерства когнитивного психотерапевта — уметь вызвать у пациента интерес к поиску убеждений и их причины и к установлению роли травмирующих событий. Необходимо подключить воображение пациента. Иначе психотерапия может свестись к повторяющемуся процессу, который со временем становится все более и более утомительным. Варьирование способов постановки гипотез, использование различных фраз и слов, а также метафор и примеров для иллюстрации своей точки зрения, помогают психотерапевту и пациенту почерпнуть больше полезного из их взаимоотношений. Некоторая легкость и разумное использование юмора также могут оживить эти переживания.
В случае хронического расстройства психотерапевт тратит больше времени на выяснение значения переживаний пациентов, чтобы определить их специфическую чувствительность и уязвимость и установить, почему они чрезмерно реагируют на определенные ситуации. Как указано в главе 3, эти значения в большой степени определяются основными убеждениями («Если кто-то меня критикует, это означает, что этот человек не любит меня»). Чтобы определить значение, психотерапевту, вероятно, придется последовательно предпринять несколько шагов.

Использование реакций переноса

Психотерапевт может допускать, чтобы на него возникали негативные реакции, но не должен вызывать их преднамеренно. Следует отмечать признаки гнева, разочарования и фрустрации, которые пациент переживает в ходе психотерапевтических отношений.
Эти реакции на психотерапевта открывают двери во внутренний мир пациента. Более того, если не исследовать искаженные интерпретации, они сохранятся и могут препятствовать сотрудничеству. Вынесенные вовне, они часто дают богатый материал для понимания значений и убеждений, стоящих за идиосинкразическими или повторяющимися реакциями пациента.
Психотерапевт должен искать характерные признаки «переноса». Это те же самые признаки, которые предполагают присутствие любых автоматических мыслей в течение сессии. Например, может отмечаться внезапное изменение в невербальном поведении пациента — паузы в череде утверждений, внезапное изменение в выражении лица, сжимание кулаков, неловкая поза. Или пациент может резко переходить к новой теме, запинаться, блокировать беседу и т. д. Один из более важных признаков — изменение во взгляде пациента, особенно если он о чем-то думает, но предпочитает не говорить об этом. Когда пациенту задают вопрос, он может сказать: «Это не важно. Ничего особенного». Тем не менее психотерапевту следует оказать на пациента давление, так как то, о чем он умалчивает, может быть важным. Некоторые пациенты могут в ходе интервью иметь автоматические мысли, и целесообразно сообщать лишь о некоторых из них. Но они могут следить за своими автоматическими мыслями и записывать их на бумаге.
Работая с расстройствами личности, психотерапевт должен быть особенно осторожным и не выносить оценочных суждений. Фактически сами термины, которые мы используем для описания этих расстройств (нарциссический, обсессивно-компульсивный, зависимый и т. д.), имеют уничижительный оттенок. Когда психотерапевт поставил диагноз, лучше избегать ярлыков и определять расстройство в терминах убеждений, чувствительности, значений и т. д. Не приходится и говорить, что для психотерапевта полезно проявлять сочувствие к пациенту. Пытаясь ставить себя на место пациента, — возможно, вообразив у себя наличие того же чувства беспомощности, чувствительности и уязвимости, — психотерапевт может лучше понять пациента. В то же время психотерапевт должен следить за тем, чтобы не стать глубоко вовлеченным в проблемы пациента и не утратить объективность.

Построение психотерапевтических отношений

Большинство пациентов с расстройствами личности сильнее нуждаются в близких, теплых отношениях с психотерапевтом, чем пациенты с острыми расстройствами типа тревоги или депрессии (Ось I). При остром расстройстве психотерапевт обычно исполняет роль авторитета, который знает, какие процедуры необходимы, чтобы помочь пациенту снять болезненные симптомы. В свою очередь пациент часто испытывает теплое отношение и благодарность к опытному помощнику, сначала в ожидании того, что его освободят от острого недомогания, а затем ощущая быстрое улучшение своего состояния.
При более хронической форме расстройства роль психотерапевта несколько меняется. Большая часть времени при психотерапии посвящена ознакомлению с жизнью пациента — дети, супруг (супруга), работа. Такое вовлечение психотерапевта в работу, если оно находится в разумных границах, ставит его в положение друга и советчика. Таким образом, значительная часть роли психотерапевта состоит в привлечении его собственного жизненного опыта и мудрости, чтобы предложить возможные решения проблем, а также в обучении пациента близким отношениям. Этот процесс переобучения особенно важен при лечении пациентов с пограничным расстройством личности, при котором недостатки человека, возможно, помешали приобрести и усвоить многие из основных навыков самоконтроля и устойчивых отношений с другими.
Со временем психотерапевт становится для пациента ролевой моделью — тем, кому пациент может подражать, демонстрируя свою предупредительность, такт, чувствительность и понимание в общении с родными и близкими. Многие пациенты отмечали, что они усвоили качества психотерапевтов (например, способность оставаться спокойным и расслабленным при стрессе, не горячиться при разочаровании, думать перед тем, как что-то сказать или сделать). В редких случаях пациенты могут зайти слишком далеко и полностью усвоить личность своих психотерапевтов, но с этими переживаниями можно работать когнитивными методами. Например, психотерапевт может исследовать, почему пациент хочет отказаться от собственной идентичности.


Проблемы при сотрудничестве

Трудности в психотерапевтическом сотрудничестве возникают не только при работе с пациентами с нарушениями личности. «Сопротивление», «неуступчивость», «недостаток согласия» или «негативный перенос» являются понятиями, которыми обычно описывают проблемы в психотерапевтических отношениях, отсутствие прогресса в психотерапии или медленный прогресс, преждевременное завершение психотерапии. Пациент с заболеванием Оси II ввиду хронического характера и самой природы расстройства может проявлять большее несогласие или оказаться более склонным к отказу от сотрудничества, чем пациент с заболеванием Оси I.
Несоблюдение пациентом режима психотерапии названо психоаналитическими авторами «сопротивлением». Это подразумевает, что сознательно или не осознавая того, пациент решает сохранить свой статускво. Джонс (Jones, 1948/1967) рассматривал феномен сопротивления как «инстинктивный» и ожидаемый в психотерапии. Учитывая историю использования этого термина и значение этого явления, мы решили использовать термин «отказ от сотрудничества» взамен более знакомой терминологии. Этой важной проблеме посвящены несколько недавно опубликованных поведенчески ориентированных работ (Ellis, 1985; Harris & Watkins, 1987; Shelton & Levy, 1981; Wachtel, 1982).
Как указывалось ранее, схемы, связанные с изменением, представлением о себе и представлением о других, могут быть и чрезвычайно выраженными, и преувеличенными. Этот преувеличенный взгляд затем может проявляться различными способами. Отказ от сотрудничества может проявляться прямо (например, опоздание или неявка на прием) или более тонко через нежелание сообщать некоторую информацию на сессиях. Чаще всего пациенты умалчивают о следующих вещах: недоверие к психотерапевту, нечто постыдное, обиды на других (людей или учреждения), осуждение себя или других, страх быть отвергнутым. Помимо нежелания пациента меняться или скрытой борьбы между интрапсихическими структурами пациента для несогласия есть много других причин. Они могут появляться в любой комбинации или сочетании, и относительная сила любого проявления несогласия может меняться вместе с обстоятельствами жизни пациента, прогрессом в психотерапии, изменениями в психотерапевтических отношениях, мастерством психотерапевта в преодолении несогласия и т. д.
Мы можем идентифицировать следующие причины для психотерапевтического несогласия. Способность видеть различные причины помогает смягчить психотерапевтическое несогласие.
1. Пациенту не хватает навыков сотрудничества. Не каждый пациент обладает навыками эффективной реализации отдельных форм поведения. Для многих пациентов трудность в соблюдении режима психотерапии может сопровождаться проблемами в выполнении определенных действий. Обе эти проблемы проистекают из неадекватно развитых навыков. В то время как в некоторых областях их навыки адекватны, они могут оказаться неадекватны для более сложных задач. Преподаватели часто называют некоторых детей «сообразительными», указывая на их природную хитрость и способности, но тем же самым детям может крайне недоставать академических навыков. Для многих пациентов с заболеваниями Оси II верно обратное: они могут овладеть интеллектуальными или академическими навыками, но им не хватает практических, или жизненных, навыков. Учитывая, что эти навыки у пациента могут быть не развиты или развиты недостаточно для адекватных действий, психотерапевт, возможно, должен обучать пациента отдельным навыкам, чтобы помочь ему двигаться дальше в психотерапии и, таким образом, в жизни.
Клинический пример. Ален, 39-летний адвокат; диагноз: избегающее расстройство личности. Он начал психотерапию во время развода из-за мыслей о том, что никогда не сможет найти другую женщину, всегда будет страдать и поэтому ему незачем жить дальше. Он считал преодоление этих страданий и возобновление социальной жизни недостижимой целью. Он все время повторял: «Это не я». Домашнее задание в течение нескольких сессий состояло в том, что он должен был звонить женщине, чей номер дал ему его коллега. В ходе восьмой сессии психотерапевт спросил Алена о том, почему ему было так трудно позвонить. Ален ответил, что он не имел практически никакого опыта в назначении свиданий по телефону. Психотерапевт попросил Алена принять участие в ролевой игре, где нужно было позвонить женщине, и обнаружил, что Ален понятия не имел, что ей сказать. После попытки применить несколько различных подходов Ален позвонил в офис, и ему удалось пригласить эту женщину встретиться с ним после работы.
Ограниченный опыт и склонность к избеганию делали для Алена трудным выполнение этого домашнего задания. Если бы психотерапевт не обнаружил этого, Ален мог бы никогда не выполнить задание и затем использовать эту неудачу как еще одно доказательство безнадежности поиска партнера.
2. Психотерапевту не хватает навыков установления отношений сотрудничества. Поскольку мы признаем наличие индивидуальных различий у наших пациентов, мы должны также признать, что имеются различия в навыках психотерапевтов. Из-за ограниченного опыта работы с отдельной проблемой пациента (например, депрессией), отдельной популяцией (например, пожилыми) или с серьезными проблемами (например, сильная тревога) психотерапевт может не иметь навыка работы с конкретным пациентом. Психотерапевт, работающий в организации или больнице, может обратиться к коллегам для консультации или попросить о супервизии по отдельному случаю или проблеме. В некоторых ситуациях, однако, консультативная помощь может быть недоступна. Если навыки психотерапевта не развиты настолько, чтобы эффективно справиться с проблемой, переход пациента к другому психотерапевту является этической необходимостью. Если же другой психотерапевт недоступен, психотерапевт должен постоянно развивать, расширять и обновлять свои навыки через дополнительное обучение. Курсы усовершенствования специалистов, обучающие программы, семинары, симпозиумы или краткосрочные интенсивные курсы должны быть частью профессионального роста психотерапевтов, независимо от их подготовки.
Клинический пример. Морин Б., психолог-аспирант, занимающаяся исследовательской работой, рассматривала случай 18-летней студентки с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства личности, у которой была психогенная проблема с мочеиспусканием. Эта ситуация была связана не только с заболеванием и страданиями, но и с социальными проблемами, так как студентка жила в университетском общежитии и пользовалась общим туалетом. С учетом недостатка у психотерапевта опыта работы с этой проблемой вскоре было принято решение прибегнуть к супервизии. Супервизор также имел ограниченный опыт лечения таких пациентов. Специалисты, которые оказались доступны, также не имели опыта работы с нарушениями мочеиспускания у женщин. Были сделаны запросы коллегам по всей стране, чтобы собрать как можно больше данных о лечении этого расстройства. Кроме того, доктор Б. попыталась найти литературу по этому вопросу в библиотеке.
Учитывая необычный характер проблемы, психотерапевту нужно было разработать стратегии и вмешательства так, чтобы она и ее супервизор могли эффективно работать с пациентом. Психотерапевт, используя свои знания женской анатомии, упражнения и мышечный контроль, нашла решение в книге по гимнастике для женщин: упражнения Кегеля. На сессии пациентка научилась выполнять эти упражнения и стала лучше контролировать свой мочевой пузырь. Одновременно с когнитивной работой по выявлению дисфункциональных мыслей о мочеиспускании в общественном туалете и реакции на них проводилась поведенческая психотерапия. Это в свою очередь привело к работе по изменению схемы, связанной с чистотой, положительными человеческими качествами и перфекционизмом.
3. Стрессоры окружающей среды препятствуют изменению или подкрепляют дисфункциональное поведение. У пациента могут быть такие обстоятельства или его окружают такие люди, которые поддерживают дисфункциональную схему и обусловленные ею дисфункциональные формы поведения. Схемы значимых других могут активно работать против осуществления пациентом изменений, которые он или психотерапевт считают важными. Значимые другие, без злого умысла или с таковым, могут способствовать поддержанию дисфункционального и деструктивного поведения пациента. Пациенты открыто или скрыто могут получать сообщение «Не изменяйся». Открыто пациента могут критиковать за то, что он ходит на психотерапию, обсуждает «частные семейные дела с посторонним», или дразнить его, обзывать «психом» и говорить, что он хочет «потерять последние мозги». Тайно такое сообщение может быть передано уходом от пациента значимых других в то время, когда он ходит на психотерапию.
Клинический пример. Эл, 30-летний одинокий мужчина, живший дома с родителями. Он был дипломированным специалистом, окончил колледж и работал по связи с потребителем в качестве представителя крупной корпорации. Даже при том, что он зарабатывал на жизнь вполне достаточно, его родители продолжали требовать, чтобы он жил с ними. Их беспокоило, что, если он будет жить самостоятельно, он не будет заботиться о себе, станет переедать и наберет лишний вес. В результате этого он мог бы вернуться к своему прежнему весу в 116 кг. Хотя теперь он весил 90 кг, лечился от ожирения и стремился похудеть, их беспокойство, и открытое и скрытое, было очевидным. Это беспокойство пугало его. Он думал, что огорчает своих родителей, что он плохой и разочаровывает членов своей семьи. Эти мысли удерживали его от того, чтобы жить отдельно от родителей. Он оставался дома, чтобы унять их беспокойство, остаться зависимым и продолжать быть их «маленьким мальчиком», а также чтобы справиться с собственным страхом потери контроля.
4. Мысли и убеждения пациентов относительно их возможной неудачи в психотерапии затрудняют сотрудничество. «Классическая» когнитивная психотерапия сосредоточена на помощи пациентам в исследовании их когнитивных структур при неудачах в психотерапии и на способности изменять свои мысли или поведение. Исследование когнитивных структур и схем и обучение адаптивному реагированию на негативные и самоуничижительные мысли в конце концов являются главными целями психотерапии. Нужно стремиться к постепенным изменениям, а не к мгновенному результату. Постановка постепенно усложняющихся задач, маленькие последовательные шаги, оценка ответов и реакций с точки зрения желательных изменений, постепенная адаптация к стрессу и тревоге и психотерапевтическая поддержка помогают пациенту предпринять попытку изменения себя.
Клинический пример. Митч, 20-летний студент колледжа, имел диагноз избегающего расстройства личности. Его опыт общения и интимных связей был очень ограничен. После жизни в течение двух лет в общежитии, где мужчины и женщины свободно встречались друг с другом, он переехал из университетского городка в квартиру, чтобы не видеть активной социальной жизни товарищей по общежитию. Когда он приступил к психотерапии, он понимал, что должен использовать годы учебы в колледже для установления социальных контактов, но признавал недостаток у себя навыков, наличие тревоги и отсутствие желания. Его мысли о психотерапии были подобны его мыслям об интимных отношениях. В обеих ситуациях он видел себя как открытого новым переживаниям, желающего испытать их, но отвергнутого из-за недостатка навыков и умений и затем еще больше страдающего от неудачи. Его автоматические мысли о психотерапии (и интимных отношениях) были таковы: «Мне лучше не открываться людям, чтобы не испытывать неудач и насмешек. Фактически мне лучше умереть. Никто даже не заметит этого. Все, что я делаю, обречено на неудачу, даже эта психотерапия».
5. Мысли и убеждения пациентов о воздействии собственного изменения на других могут препятствовать согласию. Другой набор обструкционных когнитивных структур включает в себя катастрофические мысли пациента о влиянии своей попытки измениться на значимых других. Пациент часто катастрофически оценивает влияние своего изменения на других: «Если я изменюсь, случится что-то ужасное». Психотерапевт должен работать с пациентом для устранения катастрофических мыслей или исследовать, имеются ли выгоды от изменения, несмотря на потенциальные негативные последствия.
Клинический пример. Марта, 42-летняя женщина с диагнозом зависимого расстройства личности, работала секретарем и жила с матерью. Марта была младшей из трех детей. Оба ее сиблинга имели свои семьи, Марта же никогда не была замужем и всегда жила с матерью. Ее мать, в соответствии с описанием Марты, была тираном. Она постоянно требовала от Марты внимания и заботы. Хотя мать была вполне здорова, она постоянно ходила по врачам за счет Марты. Медицинские расходы составляли существенную долю расходов Марты. Если бы Марта отказалась оплачивать назначения врача, мать стала бы обвинять ее в том, что она плохая дочь и станет причиной болезней матери и ее последующей смерти. Тогда Марта осталась бы одна.
Во время психотерапии Марта утверждала, что ее цель — начать жить самостоятельно, но на самом деле она этого не хотела, так как боялась, что мать заболеет и умрет, а она останется одна. Марта полагала, что если она будет жить дома, то это продлит жизнь ее матери. Она думала, что если она изменится и, возможно, переедет, это убьет ее мать. Поведение матери подкрепляло эту мысль.
6. Несогласие вызывают опасения пациентов относительно изменения и «нового Я». По определению, изменение означает смену идей, убеждений или форм поведения. Пациенты с заболеваниями Оси II могут чувствовать, что такие изменения опасны с точки зрения выживания. Хотя это может показаться парадоксальным, при том что их мысли вызывают у них тревогу, депрессию, суицидные попытки и нарушения в деятельности, такие пациенты боятся неопределенности, связанной с изменениями. Они часто выбирают знакомый им дискомфорт вместо дискомфорта, связанного с неизвестным им новым способом мышления или поведения.
Клинический пример. В течение трех лет Мэри страдала депрессией с суицидными намерениями. У нее был диагноз гистрионного расстройства личности. Четыре раза ее госпитализировали по поводу суицидных мыслей, но она не предпринимала попыток суицида. Мысли о самоубийстве очень волновали ее. Когда психотерапевт спрашивал о стиле ее мышления, она отвечала: «Я такая: Я никогда не была другой». Хотя она понимала, что ее суицидные мысли были болезненны не только для нее, но и для значимых других, ей было сложно изменить свой взгляд на жизнь, из-за того что она занимала позицию «Это — я».
7. Дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта находятся в гармонии. «Мертвая зона» психотерапевта может быть фатальной, поскольку психотерапевт и пациент могут разделять конкретную дисфункциональную мысль (например: «Это безнадежно»). Эти общие убеждения, основанные на конгруэнтных основных схемах, могут приводить к тому, что психотерапевт «покупается» на мысли и убеждения пациента о безнадежности.
Клинический пример. Психотерапевтическая работа доктора М. была очень осторожна и точна. При стрессе и в состоянии тревоги у нее возникали навязчивые мысли, и ее общее убеждение состояло в том, что когда она находится в состоянии стресса, к этому необходимо отнестись с полным вниманием и предпринять усилия, чтобы снять напряжение. Ее особая скрупулезность и трудолюбие были главными факторами, ввиду которых она окончила университет со средней оценкой 4,0. Впервые представляя пациента во время супервизии, она описала его как «склонного к перфекционизму, навязчивого и требовательного к себе». Во время супервизии доктор М. сообщила, что ее целью в работе с этим пациентом было «помочь ему избавиться от всего этого перфекционизма, который приводит к чувству безнадежности». Вместо того чтобы работать над изменением перфекционизма пациента, она ставила перед собой психотерапевтическую цель полного устранения перфекционизма. В ответ на замечание супервизора, что такая цель могла бы фактически укреплять проблемы пациента, доктор М. попыталась описать один случай, подтверждающий полезность перфекционистского стремления всегда делать все как можно лучше.
8. Фактором, способствующим несогласию, может служить недостаток социальных навыков. Пациенты, которые не понимают, чего от них ждут в процессе психотерапии, неизбежно будут испытывать трудности с соблюдением психотерапевтического режима. Необходимо, чтобы психотерапевт в начале психотерапии потратил достаточно времени, чтобы обучить пациента основам когнитивной модели психотерапии, включая терминологию, психотерапевтические конструкты и определенные навыки. Более того, психотерапевт должен получать обратную связь, чтобы оценить уровень понимания модели в ходе психотерапии. Способность пациента слушать и понимать может быть ухудшена безнадежностью, импульсивностью, выборочной рассеянностью или персонализацией. Психотерапевт не должен думать, что чтение какой-нибудь или всех книг по когнитивной психотерапии гарантирует адекватную реакцию на психотерапию вообще и на когнитивную психотерапию в частности. Кроме того, может существовать влияние предыдущей психотерапии; то есть пациенты могут продолжать использовать старые стратегии и подходы в текущей психотерапии.
Клинический пример. Эд, 42-летний врач, направленный для когнитивной психотерапии после смерти его психоаналитика. Он проходил психоанализ в течение 15 лет по причине хронической депрессии и периодических мыслей о самоубийстве. Большую часть этого времени он посещал психоаналитика три раза в неделю. После того как его психоаналитик умер, в течение нескольких месяцев он пробовал продолжать психоанализ с другим психоаналитиком, но по взаимному согласию прекратил лечение и приступил к когнитивной психотерапии, чтобы справиться со своей депрессией. Эд приходил на каждую сессию и немедленно начинал говорить. Хотя психотерапевт пытался упорядочить ход сессии, устанавливая определенный план, Эд обычно излагал свободные ассоциации, рассказывал о своих снах, фантазиях и обо всем, что приходило на ум. Постоянный контроль психотерапевта и включение в план от 10 до 15 минут свободных ассоциаций в начале сессии помогли сохранить направленность работы и сосредоточенность в оставшееся время сессии.
9. Пациент имеет вторичную выгоду от сохранения дисфункционального паттерна. Бывают ситуации, в которых пациент с большим трудом начинает изменения из-за выгоды, которую он извлекает из дисфункционального мышления и/или поведения. Члены семьи могут оберегать пациента от черной работы, не оказывать давления на пациента, избегать конфронтации с ним и вообще позволять пациенту делать, что он хочет, чтобы снизить возможность отыгрывания. Вторичная выгода может исходить от семьи, друзей, работодателей или других людей, с которыми пациент имеет дело. Сюда входит и взаимодействие между пациентом и психотерапевтом. Такой пациент должен следить за «первичным ущербом», который идет вразрез с достижением его вторичной выгоды.
Клинический пример. Сид, 38-летний безработный плотник; диагноз: пассивно-агрессивное и зависимое расстройство личности. Последние пять лет у него не было постоянной работы, и он проводил время дома, сидя у телевизора. Его жена работала полную рабочую неделю, а он получал пенсию по инвалидности. Он сообщил, что когда он чем-либо занимался, то боялся сердечного приступа или инсульта. Даже при том что он никогда не имел таких проблем или какой-нибудь серьезной болезни, его жена и двое детей были так обеспокоены состоянием его здоровья, что никогда не просили, чтобы он сделал что-нибудь по дому. Если бы его заставили искать работу, Сид скорее покончил бы с собой, чем согласился испытать мучительную тревогу. Местный центр психического здоровья снабдил его документами, которые позволяли ему не работать. Сид вставал в одиннадцать утра, до полудня читал газету и затем смотрел телевизор. Когда дети приходили домой из школы, он ложился вздремнуть и вставал к обеду. После обеда он смотрел телевизор или слушал музыку, пока не приходило время ложиться спать. Было очень сложно попытаться заставить его отказаться от этой ранней «отставки».
10. Фактором, способствующим несогласию, является неправильный выбор времени для вмешательства. Несвоевременные или поспешные вмешательства иногда приводят к неспособности пациента понять важность или релевантность психотерапевтической работы и, таким образом, к его несогласию. Если психотерапевт из-за своей тревоги пытается ускорить процесс лечения пациента с заболеванием Оси II, это может привести к прекращению сотрудничества, пропускам сессий, непониманию психотерапевтических проблем или преждевременному завершению психотерапии.
Клинический пример. Мэри, будучи интерном, училась проводить когнитивную психотерапию. Из-за своей тревоги и стремления быстрее получить результат, она пыталась интерпретировать схемы, не собрав достаточных данных для обоснования своих интерпретаций или намеченных вмешательств. В результате пациенты часто говорили ей, что она не понимает их, что еще больше увеличивало ее тревогу и часто заставляло торопиться с интерпретацией и неправильно выбирать время для вмешательств.
11. Пациенты испытывают недостаток мотивации. Многие пациенты направлены на психотерапию вопреки их воле. Значимые другие могли заставить их пойти на психотерапию под угрозой каких-либо больших неприятностей. Некоторые пациенты, возможно, были направлены против их желания, по решению суда. В других случаях пациенты с заболеваниями Оси II могут испытывать недостаток мотивации для большинства занятий или рассматривать свои проблемы как внешние по отношению к ним, что может являться частью клинической картины. В таких случаях психотерапия должна быть посвящена прежде всего построению взаимоотношений и созданию мотивации для психотерапии.
Клинический пример. Сэм, 59-летний ювелир, в течение нескольких лет страдал тяжелой депрессией и имел суицидные намерения из-за неудач в бизнесе. Он полагал, что его проблемы в бизнесе случались не по его вине, а были связаны с тем, что другие ювелиры сбивали ему цену. Он не видел никаких способов восстановить потерянный доход, вернуть клиентов и статус, который он когда-то имел, и отказывался «тратить впустую» деньги на объявления в газетах. Хотя он ежедневно ходил на работу, его магазин был завален коробками, которые он называл «хламом», и он не стремился начать новый бизнес. Он подходил к психотерапии таким же образом: не хотел ходить на нее, не видел в ней никакой пользы и согласился лишь для того, чтобы успокоить жену и дочь.
12. Ригидность пациентов мешает согласию. Сама проблема, которая приводит пациентов на психотерапию, может быть главной причиной несогласия. У обсессивно-компульсивных или параноидных пациентов, помимо прочего, ригидность может препятствовать согласию. По сути, такие пациенты могут подвергать сомнению мотивы или цели психотерапевта. Чаще они обнаруживают свою неспособность изменить ригидную позицию, которую считают нужным занимать, чтобы оставаться в относительной безопасности.
Клинический пример. Елена, 28-летняя медсестра, с диагнозом параноидного расстройства личности, рассматривала психотерапию (и психотерапевта) как проявление стремления ее матери управлять ею. Сохраняя за собой право делать все, что ей захочется, включая самоубийство, она чувствовала себя способной преодолеть власть матери. Психотерапевту пришлось проявить максимум внимания, чтобы не поддерживать это искажение, поскольку это могло бы вызвать со стороны Елены попытку умереть.
13. Пациент плохо контролирует свои побуждения. У пациентов, плохо контролирующих свои побуждения, обязательность еженедельных сессий, структурный психотерапевтический подход, строго установленное время сессии или ограничение продолжительности психотерапевтической сессии могут вызвать тревогу. Схемы, в соответствии с которыми можно «делать что угодно и когда угодно», могут препятствовать психотерапии. Эти пациенты часто требуют, чтобы психотерапевт делал то, что мы называем «ограниченной психотерапией», то есть постоянно занимался устранением мелких проблем и имел дело с текущим кризисом, а не работал над решением более общей проблемы.
Клинический пример. Психотерапия с Элис всегда проходила интересно. В свои 23 года она была крайне лабильна. Ее поведение соответствовало критериям пограничного расстройства личности. Ее кризисы были связаны с частой сменой места работы, друзей, любовников и психотерапевтов. На сессиях она была весьма лабильна, и любые попытки сосредоточить ее внимание на сессиях или на ее жизни встречала одними и теми же словами: «Это же не я». Пропуски сессий, опоздание на сессии и неспособность оплачивать услуги психотерапевта из-за импульсивных покупок и расходов в сочетании с потерей работы — все это приводило к срыву психотерапевтической работы по снижению ее импульсивности.
14. Цели психотерапии могут быть нереалистичными. Эта проблема иногда исходит от пациента, иногда от психотерапевта. Нереалистично завышенные или нереалистично заниженные цели могут создавать очень негативный настрой в психотерапии. Если пациент пожелает стать полностью новым человеком, то есть полной противоположностью тому, кем он был в течение последних 40 лет, психотерапевту, вероятно, придется помочь пациенту установить более реалистические и многоступенчатые цели. Изменение возможно, но выбор в качестве цели полного изменения может настроить пациента на неудачу. Точно так же, если психотерапевт имеет нереалистично высокие цели для пациента, результатом может оказаться неудача.
Клинический пример. Ник, 52 года, собирался пройти психотерапию для преодоления депрессии и чувства одиночества. На первой сессии он заявил, что хочет изменить всю свою жизнь. Он никогда не был женат, ни с кем не встречался до 31 года и вообще имел контакты с женщинами лишь несколько раз в жизни. Он полагал, что жизнь проходит мимо него. Он видел себя стареющим и одиноким в старости. Он рассказывал, что плачет, когда смотрит семейные шоу по телевизору. Его цель состояла в том, чтобы немедленно начать с кем-нибудь встречаться и в течение года жениться, поскольку со временем он не становится моложе. Эта нереалистичная цель, очевидно, создала бы ситуацию неудачи и сорвала бы психотерапию.
15. Цели психотерапии не сформулированы. Иногда может показаться, что цели психотерапии неявно представлены в начальном перечне проблем. Например, при «семейных разногласиях» может подразумеваться наличие дефицита навыков взаимоотношений и коммуникации, дефицита сексуальных навыков, депрессии и многих других проблем. При составлении перечня проблем цели психотерапии должны быть сформулированы эксплицитно. Конечно, в ходе психотерапии этот перечень может быть изменен, но без базовой информации о целях психотерапии прогресс в ней трудно оценить.
Клинический пример. Мэриан, 51 год, начала психотерапию по причине тревоги. После нескольких сессий стало ясно, что тревога была лишь частью клинической картины, которая включала в себя обсессивно-компульсивное расстройство личности. Психотерапевт, пытавшийся помочь Мэриан быть более гибкой, обнаружил, что с каждой сессией она становилась все более взволнованной. На шестой сессии она заявила, что прекращает психотерапию из-за возросшей тревоги: «Я думала, психотерапия нужна, чтобы помочь мне, а не сделать хуже». Психотерапевт ошибочно предполагал, что Мэриан будет стремиться изменить свой ригидный личностный паттерн без какого-либо обсуждения этого паттерна как объекта психотерапевтического воздействия.
16. Цели психотерапии неопределенны и аморфны. Пациенты обычно обращаются с неопределенными заявлениями типа: «Приведите меня в порядок», «Разберитесь в моих мозгах», «Займитесь моей депрессией/тревогой» или «Наладьте общение между нами». Психотерапевт должен переформулировать эти цели, чтобы они были осуществимы и определены операционально.
Клинический пример. Сет, 19 лет, был направлен на психотерапию психологом студенческого общежития из-за постоянных драк. Сет посещал консультанта в консультативном центре колледжа и работал с «гневом» и «проблемами воспитания». После восьми сессий консультант закончил работу, отметив, что Сет осознал свои проблемы и может измениться. Настоящее направление основывалось на том, что осознание Сетом своих проблем не привело к поведенческим изменениям. На сей раз были поставлены ясные и определенные цели психотерапии с определенными критериями изменения, поэтапным подходом к решению задачи, касающейся товарищей по общежитию, и особым вниманием к контролю побуждений.
17. Отсутствует согласие между психотерапевтом и пациентом относительно целей лечения. Учитывая, что цели психотерапии эксплицитны и операционально определены, пациент и психотерапевт должны работать над определением психотерапевтических целей. Разработка плана лечения, а также его чтение и подписание пациентом — часть процедуры информированного согласия, которое сегодня во многих случаях лечения психических расстройств является обязательным. В когнитивной модели психотерапии необходимы постановка целей на определенный период (например, на 3 месяца), обсуждение оснований для этих целей, учет мнения пациента, изменения в результате переговоров, а также получение и предоставление обратной связи.
18. Пациент или психотерапевт фрустрированы из-за недостатка прогресса в психотерапии. Учитывая долгосрочный характер проблем при заболеваниях Оси II и их общее воздействие на всю жизнь пациента и долгосрочный характер психотерапии, пациент и психотерапевт могут испытывать фрустрацию. В обоих случаях результатом могут стать негативные реакции на дальнейшую психотерапию, мысли о неудаче психотерапевта или пациента и чувство раздражения по отношению к источнику фрустрации (психотерапевту или пациенту).
Клинический пример 1. Алисия, психолог под супервизией, была «полностью фрустрирована» Ларой, пациенткой с пограничным расстройством личности: «Она не меняется; она остается сердитой, обычно на меня. Я просто боюсь ее визитов и счастлива, когда она их отменяет». Алисия весьма успешно работает как психотерапевт, когда сталкивается с более типичными, несложными депрессиями, но не привыкла к долговременному лечению или сопротивлению пациентов. Она говорит: «Я читала о пограничном расстройстве личности, слышала о таких больных, но никогда не думала, что сама столкнусь с подобными проблемами». Основное внимание при супервизии было сосредоточено на помощи Алисии в том, чтобы справиться с ее дисфункциональными мыслями и ожиданиями относительно психотерапии, лечения сложных случаев и контрпереноса.
Клинический пример 2. Мария первоначально пришла на психотерапию, чтобы уменьшить депрессию. Ее депрессия накладывалась на обсессивно-компульсивное расстройство личности. Она выбрала когнитивную психотерапию, узнав из статей в журналах о ее краткосрочном характере и эффективности. После 25 сессий она потребовала, чтобы ей сказали, почему она все еще «не вылечена». Психотерапевт пренебрег тем, чтобы дифференцированно подойти к работе со схемой и симптомом.
19. Причиной несогласия может быть реакция пациента на понижение своего статуса и самооценки. Для многих людей стать «пациентом» означает признать, что с ними «что-то не то». Они неспособны справиться со своей жизнью и стрессорами, которые раньше не создавали проблем. Кроме того, другие люди могут называть их «психами», «больными» или «сумасшедшими».
Клинический пример. Рой, успешный бизнесмен, 60 лет, направлен семейным врачом на психотерапию по причине депрессии. Его первым заявлением на психотерапии было: «Я не хочу быть здесь. От этого моя депрессия лишь усиливается. Мне никогда не приходилось обращаться за помощью прежде, и я не знаю, как это делать. Я тайком выхожу из дома, чтобы прийти сюда. Я хочу, чтобы вы никогда не звонили мне в офис или домой. Никто не должен знать, что я сюда хожу».
Психотерапевт должен знать многочисленные причины нежелания сотрудничества или несоблюдения психотерапевтического режима со стороны пациента. Они включают:
- недостаток навыков у пациента;
- недостаток навыков у психотерапевта;
- стрессоры окружающей среды, которые препятствуют согласию;
- мысли пациента о неудаче в психотерапии;
- мысли пациента о влиянии изменения на него самого и на других;
- нарушенная конгруэнтность пациента и психотерапевта;
- отсутствие социальных навыков у пациента;
- вторичная выгода;
- плохой выбор времени для вмешательства;
- недостаток мотивации у пациента;
- ригидность или плохой контроль побуждений;
- отсутствие формулировки, неясность или нереалистичность целей психотерапии;
- фрустрация пациента или психотерапевта;
- проблемы, связанные с понизившейся самооценкой пациента.
Необходимо планировать стратегии и методы, которые эффективно решают соответствующие проблемы и продвигают психотерапию в рамках сотрудничества. Учитывая сложность расстройств личности, сочетающихся с острыми проблемами Оси I, которые служат поводом для направления на психотерапию, психотерапевтическое сотрудничество могут затруднять многие факторы. Основное внимание в этой главе было сосредоточено на том, чтобы помочь психотерапевту наметить концептуальные рамки для применения общих принципов когнитивной психотерапии к лечению пациентов с расстройством личности. Психотерапевт, вооруженный теоретическими и практическими навыками формулировки случая, может выбирать стратегии лечения и определенные вмешательства.
Для опытных когнитивных психотерапевтов главы первой части книги будут служить необходимым обзором базовой когнитивной модели и позволят им подойти к более трудной работе по лечению пациентов с заболеваниями Оси II. Для психотерапевта, который лишь начал знакомиться с когнитивной моделью психотерапии, эти главы будут служить введением. Мы считаем важным, чтобы психотерапевт овладел концептуальной моделью когнитивной психотерапии и следовал общим и частным руководящим принципам лечения. Сотрудничество с пациентом ограничит психотерапевтическое несогласие и приведет к созданию более прочного рабочего альянса.


Глава 5. Специализированные методы

При планировании и применении определенных стратегий и методов следует принимать во внимание не только определенную патологию пациентов, но также их уникальные способы интеграции и использования информации о себе. Каждый пациент учится по-своему. Кроме того, методы, которые в определенное время являются успешными с данным пациентом, в другое время могут быть неэффективны. Психотерапевты должны использовать всю свою проницательность при проектировании планов лечения и отборе наиболее полезных методов из широкого разнообразия доступных или при создании новых. При этом неизбежны пробы и ошибки. В некоторых случаях наибольший успех может принести интроспекция; в других случаях рекомендуется обсуждение с коллегами или обучение навыкам.
Наиболее эффективное применение методов зависит не только от четкой формулировки случая (см. главу 4) и установления дружественных рабочих отношений, но также и от мастерства психотерапевта. Искусство психотерапии предполагает разумное использование юмора, жизненных примеров, метафор и опыта психотерапевта, а также стандартных когнитивных и поведенческих методов. Квалифицированные психотерапевты знают, когда нужно использовать или не использовать эмоциогенный материал и пытаться преодолеть избегание. Они могут оживлять монотонное повествование или охлаждать чрезмерный пыл пациента. Они варьируют используемые ими слова, стиль и способ выражения.
Важно проявлять гибкость в пределах сессии: психотерапевт может менять свой подход от активного слушания к сосредоточению и исследованию, моделированию новых поведенческих стилей. Предполагается, что психотерапевты, читающие эту книгу, овладеют основными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии. Многие из них были изложены в таких работах, как книга Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Мы произвольно разделили методы на те, которые являются прежде всего «когнитивными», и те, которые являются «поведенческими». Мы должны иметь в виду, что никакие методы не бывают полностью когнитивными или поведенческими. Более того, когнитивные стратегии могут вести к поведенческим изменениям, а поведенческие методы, как правило, вызывают определенную перестройку когнитивных структур.
К наиболее эффективным инструментам в лечении расстройств личности относятся так называемые экспериенциальные методы, такие как повторное переживание событий детства и воображение. Эти драматические методы, очевидно, создают возможность для нового научения — или забывания. На практике установлено, что когнитивное изменение зависит от уровня эмоционального опыта (Beck, 1987).
При лечении расстройств личности когнитивные и поведенческие методы дополняют друг друга. Главное — развить новые схемы и изменить старые. Безусловно, в конечном счете когнитивные методы отвечают за бОльшую часть происходящих изменений (Deffenbacher, Storey, Stark, Hogg, & Brandon, 1987). Когнитивная (и поведенческая) работа с пациентами, страдающими расстройствами личности, требует большей точности и постоянства, чем обычная. Так как определенные когнитивные схемы этих пациентов продолжают оставаться дисфункциональными даже после того, как были развиты более адаптивные формы поведения, обычно требуется более разнообразная и продолжительная когнитивная работа.


Когнитивные стратегии и методы

Ниже приводится перечень когнитивных методов, которые психотерапевты могут использовать для лечения заболеваний Оси II. Так как некоторые методы уже были описаны в работах, посвященных лечению депрессии (Beck et al., 1979), они не будут обсуждаться в деталях. Мы, однако, подробнее рассмотрим отдельные методы для работы с проблемами Оси II. Это представительный, но отнюдь не исчерпывающий список.
Некоторые когнитивные методы, полезные при работе с расстройствами личности, включают в себя: 1) направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации; 2) исследование идиосинкразического значения, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере; 3) указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления; 4) совместные эмпирические выводы — работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий; 5) исследование объяснений поведения других людей; 6) шкалирование — перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению; 7) реатрибуция — перераспределение ответственности за действия и результаты; 8) преднамеренное преувеличение — сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения; 9) исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной и вторичной выгоды; 10) преодоление катастрофического характера мыслей пациента — предоставление пациенту возможности, во-первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых, противостоять этой склонности.

«Когнитивные исследования»

Те же самые методы, которые используются для выявления и оценки автоматических мыслей при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве (Beck et al., 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985), полезны и при работе с расстройствами личности. Психотерапевт и пациент выявляют эпизоды, которые освещают проблемы личности, и сосредоточиваются на когнитивной подоплеке этих эпизодов. Например, Лоис, пациентка с избегающей личностью, расстраивается, когда ее игнорируют коллеги по работе. Целью первого когнитивного исследования должна быть попытка исправить ее автоматические мысли (Beck, 1967). Если бы эта пациентка хорошо умела идентифицировать автоматические мысли, она сказала бы, например: «Я подумала: они меня не любят».
Если пациентка не в состоянии исправить автоматические мысли, ей можно предложить вообразить переживание, «как если бы это происходило прямо сейчас». Когда переживание подобным образом оживлено, она, вероятно, будет испытывать автоматические мысли так же, как в реальной ситуации. Конечно, в будущем у нее было бы много возможностей столкнуться с автоматическими мыслями и выявить их без предварительной подготовки. Если пациентка может предвидеть определенные «травмирующие» переживания, для нее полезно заранее подготовиться, начав настраиваться до того, как она окажется в неприятной ситуации («Интересно, будет ли Линда пренебрежительно обходиться со мной сегодня за завтраком»). Таким образом наша пациентка Лоис подготовлена к мысли об отвержении. Заметив, что Линда, как ей кажется, держится надменно, она может подумать: «Она не любит меня», «Со мной что-то не так». Но, конечно, автоматические мысли не обязательно дисфункциональны или нереалистичны и, как мы увидим, они должны быть проверены.
Крайне важно значение события. Например, Лоис могла бы не обращать внимания на кажущееся отвержение со стороны Линды, подумав: «Ну и что? Я тоже не люблю ее» или «Она — не моя подруга». Однако, когда пациент особенно уязвим к отвержению, начинается цепная реакция, которая может привести к возникновению устойчивого чувства печали.
Иногда пациент способен различить цепную реакцию с помощью интроспекции. Часто в ходе квалифицированного опроса психотерапевт может достичь существенной отправной точки (глубинной схемы). Он может также использовать это упражнение как способ продемонстрировать отдельную ошибку или изъян в том, как пациент делает выводы и приходит к умозаключениям.
Рассмотрим следующий диалог между психотерапевтом и Лоис, которая очень расстроилась, потому что Линда, ее подруга, во время завтрака была поглощена беседой со своим сослуживцем.
Психотерапевт: О чем вы думали во время завтрака?
Лоис: Линда игнорирует меня. [Выборочное сосредоточение внимания, персонализация.]
Психотерапевт: Что это означало?
Лоис: Я не могу уживаться с людьми. [Самоатрибуция, чрезмерное обобщение.]
Психотерапевт: Что это значит?
Лоис: У меня никогда не будет друзей. [Абсолютное предсказание.]
Психотерапевт: Что значит «не будет друзей»?
Лоис: Я всегда буду в полном одиночестве. [Основная схема.]
Психотерапевт: Что значит в полном одиночестве?
Лоис: Это значит, что я всегда буду несчастна. (Начинает плакать.)
Так как пациентка начинает плакать, психотерапевт прекращает опрос, поскольку полагает, что добрался до сути дела — глубинной схемы («Я всегда буду несчастна»). Возникновение сильного чувства предполагает не только то, что была выявлена глубинная схема, но также и то, что дисфункциональное мышление более доступно для изменения. Этот тип опроса, представляющий собой попытку исследовать более глубокие значения и получить доступ к глубинной схеме, назван методом «стрелка вниз» (Burns, 1980; Beck et al., 1985). Позднее психотерапевт и пациент решат продолжить исследование, чтобы установить, имеются ли другие глубинные схемы.
В данном случае проблема Лоис сосредоточена вокруг ее убеждений: «Если люди нечутки ко мне, это означает, что они не любят меня» и «Если один человек не любит меня, это значит, что я вообще непривлекательна». Когда она идет в кафе в офисе, где работает, она очень чувствительна к тому, насколько чувствительны другие работники, — хотят ли они, чтобы она села рядом с ними, позволяют ли ей участвовать в беседе, отвечают ли они на ее замечания. Так как она страдает избегающим расстройством личности и старается не попадать в ситуации возможного отвержения, она склонна не садиться за один стол с людьми, которых знает, особенно с Линдой. Один из способов решить эту проблему — прямо поговорить о ней, например так, как в следующем диалоге.
Лоис расстроилась после того, как села к столу, где группа женщин вела оживленную беседу. Психотерапевт пытается выяснить значение этого события.
Психотерапевт: Что вы чувствуете, если, как вам кажется, люди не встречают вас с распростертыми объятиями?
Лоис: Не знаю. Наверное, что они меня не любят.
Психотерапевт: А если они покажут, что любят вас?
Лоис: Я не буду уверена, что они искренни. Ведь у меня мало общего с ними, я не интересуюсь тем, чем они...
Психотерапевт: Вы выбрали бы кого-нибудь из них в качестве близких друзей?
Лоис: Думаю, что нет.
Психотерапевт: Вы действительно не хотите дружить ни с кем из них. И это значит, что вам важно, «нравитесь» вы или «не нравитесь», а не практическая значимость отношений. Это так?
Лоис: Думаю, что так.
Поскольку глубинные схемы Лоис связаны с проблемой привлекательности, почти каждая ее встреча с другими людьми предполагает проверку ее приемлемости, становясь вопросом жизни и смерти. Работая с глубинной схемой по методу «стрелка вниз», психотерапевт способен вывести основные «игнорируемые» значения на поверхность и продемонстрировать, что убеждение «Все должны любить меня» дисфункционально.
Как только основные убеждения стали доступными (осознанными), пациент может изменить их с помощью реалистических, логических рассуждений. Так, Лоис способна противопоставить автоматической мысли «Им наплевать на меня» рациональный ответ «Если я им безразлична, это не имеет значения. У меня все равно нет с ними ничего общего».
Пациенты склонны приписывать абсолютные значения событиям и рассматривать их с точки зрения «все или ничего». Роль психотерапевта заключается в том, чтобы показать пациенту, что важность событий или людей может располагаться на континууме. Так, Лоис может видеть, что при оценке того, «насколько важны» для нее ее знакомые, они стоят на континууме намного ниже, чем ее настоящие друзья. Как только она сделала такую объективную оценку, она может больше не беспокоиться о том, нравится ли она своим знакомым.
Конечно, в большинстве ситуаций случайные знакомые обычно относятся к человеку нейтрально, а не отвергают его, но поскольку пациенты склонны интерпретировать нейтральность как отвержение, они должны четко формулировать глубинные убеждения и переживать связанные с ними эмоции, чтобы изменить дисфункциональное мышление. Методы работы с негативными автоматическими мыслями и основными убеждениями используются и для других целей (Beck et al., 1979; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990).

Работа со схемами

При обсуждении с пациентом схем диагностические ярлыки параноидного, гистрионного или пограничного расстройств могут вызывать предвзятое представление психотерапевта о пациенте. Стиль пациента может быть определен в операциональных терминах. Шизоидный стиль, например, может описываться и обсуждаться как склонность пациента быть «очень индивидуалистичным» или не быть «зависимым от других людей». Зависимая личность может рассматриваться в терминах «наличия сильного убеждения в ценности привязанности к другим» или «большего акцента на важности коммуникабельности». В каждом случае пациенту можно предложить неоценочное описание, соответствующее конкретной системе убеждения.
Полноценная психотерапевтическая программа адресована всем когнитивным, поведенческим и аффективным схемам. Плотность, широта, активность и валентность исследуемых схем (глава 2) являются факторами, определяющими набор психотерапевтических вмешательств.
Используя когнитивные предубеждения или искажения пациента в качестве указателей схем, психотерапевт вначале помогает пациенту выявить дисфункциональные правила, которые доминируют в его жизни, а затем работает с пациентом, чтобы модифицировать или заменить их для более адаптивного функционирования. У психотерапевта есть несколько вариантов работы со схемами. Выбор одного из них основан на поставленных Целях и формулировке случая.
Первый вариант работы со схемами мы будем называть «схематическим реструктурированием». Это может быть уподоблено реконструкции города. Когда сделан вывод, что отдельная структура или комплекс структур являются нарушенными, принимается решение поэтапно разрушить старые структуры и на их месте построить новые. Это было целью многих психотерапевтических подходов в течение многих лет (особенно характерно для психоанализа и динамических производных психодинамических школ). Но не все дисфункциональные схемы могут быть реструктурированы, к тому же это не всегда оправданно, учитывая время, энергию или навыки, доступные пациенту либо психотерапевту.
Примером полного схематического реструктурирования может служить трансформация человека с параноидным расстройством личности в полностью доверчивого человека. Должны быть устранены конкретные схемы относительно потенциальной и неизбежной опасности других людей, чтобы их место заняли убеждения в надежности людей, малой вероятности нападения и причинения вреда и убеждение, что всегда найдутся люди, готовые предложить помощь и поддержку. Очевидно, этот вариант лечения наиболее трудоемок и отнимает много времени, и в нем должен быть достигнут компромисс между слишком активными схемами, соответствующими недоверию, и более доброжелательными схемами. Другими словами, реструктурирование состоит в ослаблении дисфункциональных схем и развитии более адаптивных.
Многие пациенты никогда не формировали адекватные схемы, чтобы принять переживания, которые противоречат их дисфункциональным основным убеждениям. Следовательно, они неспособны интегрировать новые позитивные переживания и, таким образом, продолжают фильтровать события через схемы, существовавшие ранее. В результате их жизненные переживания сформированы таким способом, что подтверждают дисфункциональные убеждения пациентов (обычно негативные) относительно себя и других людей. У более сложных пациентов, особенно с пограничным расстройством личности, могут быть области, в которых адаптивные схемы просто недоступны. Следовательно, они должны создать адаптивные структуры, чтобы получить новый конструктивный опыт.
Для построения новых схем или укрепления нарушенных можно использовать разнообразные методы. Возможно творческое использование дневников для упорядоченной записи и хранения новых наблюдений. Например, человек, имеющий убеждение «Я неадекватен», может завести записную книжку с несколькими разделами: «работа», «социальные контакты», «домашние обязанности», «досуг». Ежедневно в каждом разделе следует отмечать маленькие примеры адекватности. Психотерапевт может помочь пациенту выявить примеры адекватности и следить за тем, чтобы они регулярно регистрировались. Просматривая эти записи, пациент помогает себе противостоять абсолютным негативным убеждениям при стрессе или «неудачах», когда активизирована более знакомая негативная схема (Goldfried & Newman, 1986).
Другой тип дневника можно использовать, чтобы ослабить негативные схемы и поддержать потребность в альтернативных схемах. Это прогнозирующие дневники, в которых пациенты записывают предсказания о том, что случится в определенных ситуациях, если их негативные схемы истинны. Позже они записывают, что фактически случилось, и сравнивают это с предсказаниями.
Например, одна женщина с обсессивно-компульсивным расстройством личности полагала, что каждый день ее ждали ужасные катастрофы и что она была совершенно неспособна справиться с ними. Она завела дневник, в котором в первой колонке записывала каждую предсказанную катастрофу. Во второй колонке она записывала, случилась эта катастрофа или нет, а также любые непредвиденные катастрофы, которые произошли на самом деле. В третьей колонке она оценивала, как она справилась с реальными «катастрофами». Через месяц эта женщина просмотрела свой дневник и обнаружила, что из пяти предсказанных катастроф только одна случилась на самом деле и что она смогла справиться с ней на 70 %.
Третий тип дневника используется для более активного анализа ежедневных переживаний в терминах старых и новых схем. Пациенты, которые начали в некоторой степени верить в свои новые, более адаптивные схемы, могут оценивать критические случаи, произошедшие за неделю. Например, пациентка, считавшая себя непривлекательной, когда вызывала недовольство других, анализировала свои ежедневные переживания, при которых это старое убеждение было активизировано. В одном случае она критиковала служащего за плохо выполненную работу. В дневнике она записала: «Казалось, он очень раздражен на меня за то, что я критиковала его работу. С моей старой схемой я чувствовала бы, что это ужасно и указывает на то, что я непривлекательна. Теперь я понимаю, что указывать на ошибки — моя обязанность, и если он сердится на меня, это его проблема. Чтобы быть привлекательной, мне не нужно, чтобы каждый был все время счастлив со мной».
Такими способами «дневники схем» могут помочь создать адаптивные схемы, обеспечить подкрепление новых схем последующими переживаниями, а также облегчить противодействие старым неадаптивным схемам при интерпретации новых событий и переформулировке старых. Типы «функциональных схем», которые необходимо развить, конечно же, зависят от характера проблем пациента и от его диагноза.
Хотя трансформация человека с расстройством личности в полностью зрелую личность, действующую на пике своих возможностей, казалось бы, является идеальной целью, она редко достигается в ходе психотерапии. Но многие пациенты продолжают совершенствоваться после окончания психотерапии и в конечном счете могут приблизиться к этому идеалу.
Вторая возможность на континууме изменения — это «схематическая модификация». Этот процесс предполагает относительно меньшие изменения в основном способе реагирования на мир, чем при реконструкции. Здесь уместно сравнение с реставрацией старого дома. В качестве клинического примера можно назвать трансформацию соответствующих схем параноидной личности, касающихся доверия, в убеждения, меньше связанные с недоверием и подозрительностью, а также попытки стимулировать пациента доверять некоторым людям в некоторых ситуациях и оценивать результаты.
Третья возможность на данном континууме — «схематическая реинтерпретация». Она состоит в том, чтобы помочь пациентам понять и реинтерпретировать свой образ жизни и схемы более функциональным способом. Например, гистрионная личность может признать дисфункциональный характер убеждения, что необходимо быть всеми любимым и обожаемым, но продолжать ощущать любовь людей как источник вознаграждения в некоторых ситуациях — например, в общении со своими учениками младшего возраста. Если нарциссическая личность хочет быть востребованной и уважаемой, заслужив титул (например, профессора или доктора), она может удовлетворить это желание статуса без того, чтобы руководствоваться компульсивными убеждениями относительно ценности престижа.
Мэри, 23-летняя программистка (о которой упоминалось в главе 1), пришла на психотерапию из-за «тяжелого бремени работы, неспособности наслаждаться жизнью, перфекционистского подхода фактически ко всем задачам и общей изоляции от других людей» (Freeman & Leaf, 1989, p. 405-406), а также из-за нарушений сна и мыслей о самоубийстве. Она не только получала очень небольшое удовлетворение от работы; она постоянно не успевала закончить работу вовремя. Ее обсессивно-компульсивные черты личности были вознаграждены в школе и дома. Работа занимала практически все ее время, и ее больше не вознаграждали за перфекционизм. Она сообщила, что если нуждалась в дополнительном времени, чтобы завершить задание, учителя всегда предоставляли его, зная, что выполненное задание будет того стоить.
Она полагала, что необходимо поддерживать «высокие стандарты». Попытки изменить эти гипервалентные схемы были встречены серьезным сопротивлением. Она хотела отдохнуть от напряжения, но не собиралась отказываться от правил и стандартов, которые считала важными. Один из вариантов, обсуждавшихся на психотерапии, состоял в том, чтобы найти новое место работы, которое позволило бы ей использовать свои «высокие стандарты». После непродолжительного поиска она нашла место в университетском исследовательском центре, где требовалось, чтобы она работала «медленно и тщательно», не считаясь с затраченным временем. Ее коллеги нашли ее стиль совместимым с целями их проекта. Длительная психотерапия была направлена на модификацию ее правил поведения в социальных ситуациях и в профессиональной сфере.
Учитывая, что при изменении схем тревога, вероятно, будет повышаться, пациентам следует сообщать о такой возможности, чтобы они воспринимали это спокойнее. Депрессивный пациент, у которого при поступлении было диагностировано пограничное расстройство личности, спросил: «Почему вы пытаетесь научить меня контролировать тревогу? У меня вообще-то депрессия, а не тревога». В этом случае психотерапевт рассказал пациенту о необходимости овладеть навыками снижения тревоги. Эти навыки, как указал психотерапевт, будут важным фактором, определяющим успешность психотерапии. Один пациент, как отмечено в главе 1, ответил на это объяснение так: заявил, что «находиться в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему должен от этого отказываться». Но если пациенты неспособны справиться с тревогой, они могут вернуться к старым дисфункциональным паттернам и прекратить психотерапию. (Для детального обсуждения лечения тревоги см.: Beck et al., 1985; Freeman & Simon, 1989.)

Принятие решений

Одна из тех областей, в которых психотерапевты часто вторгаются во «внешнюю жизнь» пациентов с расстройствами личности, — это помощь в принятии решений. При работе с проблемами личности требуются совместные усилия, чтобы помочь пациентам научиться принимать некоторые важные решения, отложенные ранее. В острой стадии депрессивных или тревожных расстройств психотерапевт сосредоточен на мобилизации пациентов и восстановлении паттерна решения неотложных проблем, которые могут казаться неразрешимыми во время депрессии (действительно, такое чувство может являться побочным продуктом депрессии): «Стоит ли мне сегодня вылезать из постели?», «Как я смогу отправить детей в школу?», «Что я должна купить в супермаркете?» Например, одна женщина-адвокат в состоянии депрессии не могла решить, какие дела она должна вести в первую очередь, когда пришла в офис. Она нуждалась в помощи, чтобы определить приоритеты и затем составить план действий по каждому делу. Симптомы депрессии могут препятствовать принятию даже самых простых решений. Важные долговременные решения, например относительно брака, воспитания детей или изменений в карьере, возможно, должны быть отложены, пока депрессия не пройдет.
Когда острые симптомы сняты, психотерапевт может сосредоточиться на более хронических или долговременных проблемах брака, карьеры и т. д. Нужно заняться вопросами, которые очевидно, ставят пациентов в затруднительное положение — особенно в области межличностных отношений. Когда возникают вопросы относительно выбора карьеры, интимных отношений, брака или развода и рождения детей (так же, как и более глобальных проблем), некоторые пациенты впадают в бездействие, другие же принимают импульсивные решения. Решение проблем личности может способствовать решению жизненных проблем и принятию решений. Планируемые действия, связанные с принятием решений, часто блокируются проблемами личности пациентов. Избегающие и пассивно-агрессивные личности имеют тенденцию откладывать; гистрионные личности как правило, импульсивны; обсессивно-компульсивные личности склонны к перфекционизму; зависимые ищут кого-нибудь, кто принял бы решение за них.
Очевидно, что психотерапевт не может заниматься проблемами личности «в вакууме». Когнитивные проблемы снижают способность человека справляться с «реальными жизненными ситуациями». И наоборот, помогая пациенту изучить и интегрировать новые копинг-стратегии, психотерапевт может нейтрализовать некоторые дезадаптивные стратегии, являющиеся проявлениями расстройства личности. Усвоение новой стратегии принятия решений может повысить уверенность в себе у зависимой личности, решительность — у избегающей личности, сделать гистрионную личность более рефлексивной, увеличить гибкость у обсессивно-компульсивных личностей. Таким образом, новые паттерны принятия решения могут изменять личностные стили при каждом расстройстве.
Психотерапевты могут использовать практические методы, описанные в различных работах по принятию решений (например: Nezu & Nezu, 1989; D'Zurilla & Goldfried, 1971). Один из методов, успешно используемых Дзуриллой и Голдфридом, состоит из таких шагов, как определение проблемы, постановка целей, мозговой штурм для генерации идей и т. д.
Существует метод, который выявляет необоснованные значения, влияющие на людей, когда они стоят перед выбором «или — или». Он состоит в том, чтобы записывать «за» и «против» для каждого варианта в отдельных колонках. С помощью психотерапевта пациент вносит в список преимущества и недостатки каждой альтернативы и пытается количественно оценить их.
Например, Том, который склонен к навязчивым мыслям при принятии решений, решил бросить юридическую школу из-за дискомфорта, который чувствовал при сдаче экзаменов, и из-за боязни не соответствовать ожиданиям. Его привычка навязчиво обдумывать свои действия вызывала значительную напряженность. Он был вынужден думать о прекращении учебы из-за своего убеждения, что только таким способом он может снять напряжение. Чтобы помочь ему принять объективное решение, психотерапевт и Том нарисовали четыре колонки и вместе заполнили их, как это показано в табл. 5.1. В первой колонке были перечислены причины, по которым ему следовало бросить учебу или продолжить ее. Во второй колонке он оценил важность этих причин. Третья колонка содержала опровержения и четвертая — ценность или важность опровержений.

Таблица 5.1. Процесс принятия решения у Тома
В пользу прекращения учебы
Ценность
Опровержение
Ценность
Я не буду так много волноваться
60 %
Я хожу на психотерапию, чтобы преодолеть свой перфекционизм, который делает меня несчастным
40 %
Я смогу выяснить, хочу ли я быть юристом
10 %
Я не должен принимать необратимое решение, чтобы выяснить это... Я смогу принять решение, продолжая обучение
30 %
Это принесет мне облегчение. Я смогу взять таймаут и немного отдохнуть
40 %
Сначала я буду чувствовать облегчение, но потом я пожалею об этом
30 %
В пользу продолжения учебы
Ценность
Опровержение
Ценность
Я долго готовился к поступлению в юридическую школу, и мне осталось учиться всего полтора года
40 %
Отсутствует

Я мог бы действительно полюбить работу юриста. (Просто меня расстраивают экзамены.)
30 %
Отсутствует

Даже если я не люблю работу юриста, это образование — хорошая возможность устроиться на другую перспективную работу (даже президентом колледжа!)
30 %
Отсутствует

Некоторые из предметов вызывают у меня интерес
20 %
Отсутствует

Мой перфекционизм мог бы пригодиться мне как юристу
20 %
Отсутствует


После того как Том получил от психотерапевта одобрение этого списка, он смог более объективно рассмотреть вопрос о прекращении учебы. Он испытал некоторое облегчение, когда понял, что реальными источниками его страданий были перфекционизм и навязчивые мысли, а не трудности обучения в юридической школе сами по себе, и что он мог бы получить помощь от психотерапевта в связи с проблемой беспокойства, которая мучила его большую часть жизни.
Нужно отметить, что решения, которые могут быть относительно обычными для одного пациента, будут важными для другого, потому что касаются определенной личностной чувствительности. Так, Агнес, зависимая личность, не испытывала проблем с тем, чтобы пообедать с кем-нибудь, но мучилась над принятием решения, отправляться ли в поездку одной. Фил, независимая личность, напротив, был способен самостоятельно планировать поездки, но испытывал затруднения, когда должен был посоветоваться с другом.


Поведенческие методы

Существуют три цели использования поведенческих методов. Во-первых, психотерапевт может столкнуться с необходимостью работать, непосредственно изменяя пагубные формы поведения. Во-вторых, пациентам может не хватать навыков, и психотерапия должна включать в себя в качестве компонента построение этих навыков. В-третьих, поведенческие задания можно давать для выполнения дома, чтобы помочь проверить когнитивные структуры. Полезны следующие поведенческие методы (хотя здесь мы не обсуждаем подробно все из них): 1) контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной идентификации и перспективного планирования изменений; 2) планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повышения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях и полученного от этого удовольствия (или его недостатка); 3) тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как в старых проблемных ситуациях, так и в новых; 4) поведенческие методы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые используются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения 5) работа в естественных условиях, когда психотерапевт сопровождает клиента в проблемной ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями, которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации консультирования; 6) поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.

Использование ролевых игр

Ролевые игры можно использовать для развития навыка и преодоления комплексов, как при «тренинге ассертивности». Когда ролевая игра посвящена эмоционально значимой теме, обычно пробуждаются дисфункциональные когнитивные структуры. Они могут быть «проработаны» точно так же, как любые другие автоматические мысли.
В обратной ролевой игре психотерапевт может «моделировать» соответствующее поведение. Психотерапевт также может легче визуализировать точку зрения другого человека. Такая обратная ролевая игра — важнейший компонент обучения эмпатии.
Восемнадцатилетняя женщина постоянно чувствовала гнев на своего отца, которого расценивала как «критически настроенного, подлого и стремящегося к контролю». Она заявляла: «Он пытается управлять моей жизнью вместо меня и не одобряет все, что я делаю». Сначала психотерапевт и пациентка разыграли недавнюю сцену пациентки с ее отцом, когда тот спросил, не употребляет ли она наркотики, а она вспылила. Психотерапевт исполнил роль отца. В ходе ролевой игры к пациентке пришли следующие мысли: «Ты не любишь меня!», «Ты пытаешься контролировать все, что меня окружает!», «Ты не имеешь никакого права делать это!». После этого они поменялись ролями. Пациентка приложила значительные усилия, чтобы справиться с задачей — увидеть ситуацию глазами своего отца. В ходе ролевой игры она начала плакать и объяснила: «Я вижу, что он действительно заботится обо мне и искренне обеспокоен моими делами». Выяснилось, что она настолько замкнулась в себе, что была не в состоянии услышать мнение отца.

Повторное проживание детского опыта

Использование детского опыта при лечении острой стадии депрессии или тревоги не так важно, как при лечении хронического расстройства личности. Нередко мы обнаруживаем, что, после того как депрессия и тревога прошли, у пациентов сохраняется остаточное дисфункциональное мышление, которое не изменяется стандартными когнитивными и поведенческими методами (Beck et al., 1979; Beck et al., 1985). Анализ детского опыта дает возможность понять происхождение дезадаптивных паттернов. Этот подход может расширять перспективу и увеличивать объективность. Одна пациентка, которая критиковала себя, несмотря на постоянную демонстрацию нелогичности и дисфункционального характера ее убеждений, оказалась способна уменьшить самокритику, когда заново пережила сцены из детства, связанные с критикой. «Я критикую себя сейчас не потому, что на это есть основания, а потому что моя мать всегда критиковала меня, и я переняла это от нее».
Проработка с помощью ролевых игр и обратных ролевых игр ключевых взаимодействий из прошлого может мобилизовать эмоции и вызвать «мутацию» схем или глубинных убеждений. Воссоздание «патогенных» ситуаций периода развития часто дает возможность реструктурировать установки, которые были сформированы в течение этого периода. Такие случаи подобны «боевому неврозу»: пациенты должны испытать эмоциональный катарсис, чтобы изменить свои устойчивые убеждения (Beck et al., 1985).
Исполняя в ролевой игре роль того или иного человека из прошлого, пациенты могут воспринять «плохого» родителя (или сиблинга) в более мягких понятиях. Они могут начать сочувствовать или сострадать родителям, которые травмировали их. Они могут увидеть, что сами по себе не были и не являются «плохими», но что у них сформировался неизменный негативный образ, потому что родители были расстроены и изливали свой гнев на них. Они также могут увидеть, что у родителей имелись ригидные нереалистичные стандарты, установленные произвольно. Следовательно, пациенты могут смягчить установки по отношению к себе.
Поведение родителей становится более понятным, и пациенты могут видеть, что их собственные представления о себе не были основаны на логике или рассуждениях, но являются продуктами неразумных реакций родителей. Утверждение родителя «Ты ничего не стоишь» принято как обоснованное и включено в систему убеждений пациента, — даже притом что сам пациент может в действительности не считать этот ярлык оправданным. Логическое обоснование для «повторного проживания» определенных эпизодов детства может быть дано в рамках более общей концепции обучения, зависимого от состояния человека. Чтобы «проверить реальностью» обоснованность схем, происходящих из детства, эти убеждения должны быть извлечены на поверхность. Повторное переживание такого эпизода облегчает появление доминирующих структур («горячих схем») и делает их более доступными. Таким образом, пациент может исправить их.

Использование воображения

Использование воображения при лечении тревоги было подробно описано в другой работе (Beck et al., 1985). Те же самые методы могут быть использованы при лечении расстройств личности, чтобы позволить пациенту снова пережить травмирующие события из прошлого и таким образом реструктурировать опыт и, как следствие, производные от этого опыта установки.
Логическое обоснование этой процедуры требует некоторого рассмотрения: просто говоря о травмирующем событии, можно испытать интеллектуальный инсайт относительно того, почему пациент имеет негативный образ себя, но это не изменяет этот образ. Чтобы изменить образ себя, необходимо вернуться в прошлое и воссоздать ситуацию. Когда взаимодействия оживлены, активизируется неверная интерпретация (наряду с эмоциями) и может произойти когнитивное реструктурирование.
Одинокая женщина 28 лет успешно вылечилась от панического расстройства за 12 посещений психотерапевта. Но было очевидно, что эти симптомы существовали в контексте избегающей личности. Пациентка решила, что она хочет продолжить лечение расстройства личности после того, как паническое расстройство прошло.
У пациентки была типичная для избегающей личности история. Она была склонна избегать социальных ситуаций и, следовательно, имела очень немного контактов с представителями другого пола, хотя очень стремилась выйти замуж. Кроме того, у нее была высокая профессиональная квалификация, но она не решалась браться за работу, требующую большей ответственности.
В течение первых нескольких сессий с психотерапевтом она получала стандартную когнитивную психотерапию для проблем личности. Во время одного посещения, после того как она не сумела выполнить домашнее задание, она сказала психотерапевту, что особенно расстроилась потому, что не сделала домашнее задание. Психотерапевт спросила ее, где локализовано это чувство. Пациентка ответила, что чувствовала его где-то в животе. Тогда психотерапевт спросила ее, существует ли образ, связанный с тем, что ее расстроило. Она ответила так: «Я вижу, как прихожу на сессию. Вы кажетесь огромнее, чем есть в жизни; вы критикуете и унижаете меня; вы похожи на человека, наделенного огромной властью».
Психотерапевт спросила, бывало ли у нее такое ощущение раньше и когда. Пациентка ответила, что испытывала это много раз в детстве во время стычек с матерью. Ее мать много пила и часто проявляла раздражительность по отношению к ребенку, когда была пьяна. Однажды девочка рано пришла домой из школы, и мать отругала ее за то, что та разбудила ее.
Психотерапевт попросила, чтобы она воссоздала в воображении это переживание. Пациентка представила следующее: «Я пришла домой и позвонила. Мать подошла к двери. Она посмотрела на меня. Она казалась очень большой. Она смотрела на меня и кричала, что я ее разбудила. Она сказала: "Как ты смеешь прерывать мой сон!" Она сказала, что я плохая и поступила неправильно».
Пациентка извлекла из этого опыта (и других подобных случаев) следующее: «Я — плохой ребенок» и «Я не права, потому что расстроила мать».
Психотерапевт попыталась добиться других объяснений подобного поведения. Пациентка рассказала, что мать много пила, была раздражительной и легко срывалась; однако пациентка не могла перестать считать себя ответственной за поведение матери.
Психотерапевт попробовала воздействовать на «взрослую часть» пациентки, чтобы справиться с могущественной памятью. Она «смоделировала» для пациентки то, что было бы подходящим ответом матери, если бы ребенок был зрелым и обладал навыками взрослого. Пациентка опробовала эти возражения с психотерапевтом, играющим роль матери. Каждый раз, когда она использовала их, она все меньше сомневалась, пока наконец не оказалась способна произносить их с определенной степенью уверенности: «Я ни в чем не виновата, ты ведешь себя безрассудно, придираясь ко мне без особых причин. Я не сделала ничего плохого».
Затем пациентка попыталась оживить ситуацию в воображении, снова позвонив в дверной звонок, но на сей раз, вместо того чтобы сжаться и почувствовать свою беспомощность, она уверенно ответила матери, произнеся вышеупомянутые высказывания.
Более года проводились «проработка», использование ролевых игр, индукция фантазий, а также проверка и оценка убеждений. Со временем степень убежденности пациентки существенно изменилась. Вместе с тем произошло и явное изменение симптоматики. Пациентка стала намного менее самокритичной и в конечном счете решилась бросить работу, слишком простую для ее квалификации, и занять более высокую должность.
Другой случай успешного использования воображения: психотерапия одного человека, работавшего на предприятии, принадлежавшем семье его жены. Проблема, с которой он пришел, состояла в том, что он надоел родственникам жены, так как плохо исполнял свои обязанности. Он заявил психотерапевту: «Мой тесть (который также был его боссом) не любит меня. Я знаю, что он будет критиковать меня, поэтому я просто ничего не делаю. Я всегда боюсь, что он будет критиковать меня». Психотерапевт попросил его представить в воображении и подробно описать последнее столкновение с боссом. Пациент представил себе босса, возвышающегося над ним и говорящего: «Я так разочарован в тебе. Разве ты не видишь, какие проблемы ты нам создал?» Эмоции, которые вызвала эта сцена, — позор, печаль и желание удалиться, — были такими же, как и те, которые пациент испытывал еще ребенком, когда мать ругала его за плохую учебу. Когда он был ребенком, никто не помогал ему в учебе, но в случае неудач он слышал: «Никто не учится так плохо, как ты. А мне опять придется унижаться перед учителем».
Пациент научился отличать прошлое от настоящего и «увидел», что, хотя он и реагировал на босса как на свою мать, это все же разные люди, а он уже не ребенок. При этом он не смог бы достичь подобного «эмоционального понимания», сравнивая прошлый и нынешний опыт и поведение босса с поведением матери на словах.
Стратегии, описанные в этой главе, будут более детально описаны в последующих главах в контексте определенных расстройств личности.


Часть II. Клиническое применение


Глава 6. Параноидное расстройство личности

«Параноидным» подходом к жизни характеризуются три различных расстройства. Диагнозы DSM-III-R шизофрении параноидного типа (ранее — параноидная шизофрения) и бредового (параноидного) расстройства (прежде — параноидное расстройство) характеризуются постоянными параноидными идеями, в то время как параноидное расстройство личности (ПРЛ) отличается необоснованной тенденцией воспринимать действия других как намеренно угрожающие или унижающие, но при этом оно свободно от устойчивой психотической симптоматики (АРА, 1987). Шизофрения, параноидный тип и бредовое расстройство вызывали большой теоретический интерес и являлись объектом многих эмпирических исследований; однако нет никакого четкого согласия относительно соотношения между ПРЛ и этими двумя психозами, которые характеризуются паранойей (Turkat, 1985). Так, неясно, можно ли результаты исследований, проведенных на психотической выборке, применить к ПРЛ. Так как ПРЛ до недавнего времени не привлекало к себе особого внимания, клиницистам недостает опыта, на который можно опереться при работе с клиентами, имеющими параноидную, но не психотическую симптоматику.
За последние годы поведенческие и когнитивно-поведенческие исследования были сосредоточены на лечении людей с диагнозом расстройства личности (Fleming & Pretzer, в печати; Pretzer & Fleming, 1989). Теперь существует несколько когнитивно-поведенческих точек зрения на ПРЛ; они могут обеспечить клинициста основой для понимания этого расстройства и эффективных вмешательств.


Особенности параноидного расстройства личности

Рассматривая диагностические критерии, представленные в табл. 6.1, можно заметить, что люди с ПРЛ характеризуются постоянной нереалистичной тенденцией интерпретировать намерения и действия других как унижающие или угрожающие, но они свободны от постоянных психотических симптомов типа бреда и галлюцинаций. Например, Энн, замужняя женщина около 35 лет, работавшая секретарем, обратилась за помощью из-за напряженности, усталости, бессонницы и раздражительности. Она связывала эти проблемы с напряжением на работе. Когда ее попросили описать главные источники стресса на работе, она сообщила: «Люди на работе постоянно роняют вещи и шумят, только чтобы досадить мне» и «Они все время пытаются настроить мою начальницу против меня».

Таблица 6.1. Диагностические критерии для параноидного расстройства личности по DSM-III-R

А. Начинающаяся в ранней взрослости и проявляющаяся в различных контекстах глубокая и необоснованная склонность интерпретировать действия людей как преднамеренно унижающие или угрожающие, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:
1) безосновательные ожидания больного, что другие будут эксплуатировать его или причинять ему вред;
2) неоправданные сомнения в лояльности или надежности друзей или партнеров;
3) обнаружение скрытого унижающего или угрожающего значения в нейтральных замечаниях или событиях, например подозрения в том, что сосед выносит мусор рано утром, чтобы досадить ему;
4) больной питает неприязненные чувства и не прощает оскорбления или неуважения;
5) не доверяет другим из-за необоснованного опасения, что информация будет использоваться против него;
6) чувствителен к неуважительному отношению и быстро реагирует гневом или отвечает контратакой;
7) неоправданно ставит под сомнение преданность супруга или внешнего партнера.
Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.
Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 339). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Энн рассказала о своей давнишней склонности приписывать злобные намерения другим и не желала рассматривать альтернативные объяснения действий ее коллег. Она описала себя как чувствительную, ревнивую, обидчивую и гневливую; однако не было никаких признаков расстройств мышления, галлюцинаций или других симптомов психоза. Несмотря на ясные диагностические критерии, указанные в DSM-III-R, поставить диагноз ПРЛ нелегко, так как эти клиенты редко приходят на психотерапию со словами: «Доктор, моя проблема в том, что я параноик». В случае Энн ее паранойя была очевидна с начала лечения, но нередко это расстройство намного менее очевидно в начале лечения и легко может быть не замечено. Например, случай Гэри: холостой рентгенолог 30 лет, имел постоянную подругу, но жил с родителями. Он работал полную рабочую неделю и учился в аспирантуре. Гэри описывал себя как хронически раздражительного и сообщал о проблемах, вызванных беспокойством, приступами тревоги и бессонницей. Он сказал, что пришел на психотерапию, потому что его симптомы усилились из-за трудностей в учебе. В течение интервью он говорил открыто и казался откровенным. Первое интервью отличалось тем, что он не хотел, чтобы его семья знала, что он ходит на психотерапию, «потому что они не верят в это». Он также не хотел использовать свою страховку из-за беспокойства по поводу конфиденциальности, сказав при этом: «В больнице я вижу, сколько конфиденциальной информации лежит доступной для всех».
Когнитивная психотерапия, сфокусированная на обучении навыкам более эффективного преодоления стресса и тревоги и на исследовании его страхов, эффективно проходила обычным образом в течение шести сессий. [Для детального обсуждения используемого подхода к регуляции стресса см.: Pretzer, Beck, & Newman (в печати).] В начале седьмой сессии он описал несколько случаев, когда методы постепенного расслабления «не работали». При обсуждении этих эпизодов он делал комментарии типа «Похоже, я не хочу расслабляться», «Возможно, я боюсь людей, которые только берут у меня», «Я не хочу, чтобы он украл мою идею» и «Каждая мелочь, которую ты сообщаешь, используется против тебя». Наконец он описал людей вообще как «готовых взять от вас все, что можно». В ходе дальнейшего обсуждения выяснилось, что подозрительный, оборонительный подход к межличностным контактам давно был характерен для него и играл центральную роль как в его проблемах со стрессом и тревогой, так и в его трудностях с эффективным использованием методов расслабления.
Параноидные люди имеют выраженную тенденцию обвинять других в межличностных проблемах, обычно могут ссылаться на различные примеры, которые, как им кажется, оправдывают их мнение о других, с легкостью отрицают или минимизируют свои проблемы и часто слабо осознают, как их поведение связано с их проблемами. Так, когда оценка основана на самоотчетах клиента, может легко показаться, что подозрения клиента оправданы или что проблемы вызваны неуместными действиями других. Кроме того, поскольку особенности паранойи до некоторой степени понятны большинству неспециалистов, параноидные люди, вероятно, признаЮт, что другие считают их параноидными, и понимают, что благоразумно держать свои мысли при себе. Когда дело обстоит так, признаки паранойи имеют тенденцию появляться лишь постепенно в ходе психотерапии и могут легко остаться незамеченными.
Часто легче всего идентифицировать параноидных людей, наблюдая за иными характеристиками, чем очевидно нереалистичные подозрения. В табл. 6.2 представлены несколько возможных признаков параноидного стиля личности, которые могут являться ранними признаками ПРЛ. Люди с ПРЛ обычно весьма вигильны, склонны интерпретировать неоднозначные ситуации как угрожающие и быстро принимают меры предосторожности против воспринимаемых угроз. Они часто воспринимаются другими как любящие спорить, упрямые, занимающие оборонительную позицию и не желающие идти на компромисс. Они также могут проявлять некоторые из характеристик, которые они отмечают у других, и люди воспринимают их как нелюдимых, нечестных, ненадежных, враждебно настроенных и злых.

Таблица 6.2. Возможные признаки параноидного расстройства личности

- Постоянная настороженность, возможно, проявляющаяся в виде тенденции осматривать кабинет психотерапевта в течение интервью и/или часто смотреть в окно.
- Необычная обеспокоенность конфиденциальностью, возможно, включающая нежелание позволить психотерапевту вести записи и/или просьбы, чтобы психотерапевт предпринимал специальные шаги для обеспечения конфиденциальности при ответах на телефонные звонки клиента.
- Тенденция приписывать всю вину за проблемы другим и считать их склонными к плохому обращению и злоупотреблениям.
- Периодически повторяющиеся конфликты с людьми, обладающими властью.
- Необычно твердая уверенность относительно мотивов других людей и трудности в принятии альтернативных объяснений их действий.
- Тенденция придавать большое значение маленьким событиям и поэтому энергично реагировать на них, явно «раздувая из мухи слона».
- Тенденция быстро контратаковать в ответ на воспринимаемую угрозу или неуважение либо склонность к спорам и сутяжничеству.
- Тенденция получать больше, чем следует, плохого обращения со стороны других или вызывать враждебность со стороны других.
- Тенденция напряженно и тщательно искать факты, подтверждающие негативные ожидания относительно других, игнорируя контекст и усматривая вероятное особое значение и скрытый смысл в обычных событиях.
- Неспособность расслабляться, особенно в присутствии других, возможно, включающая нежелание или неспособность закрывать глаза в присутствии психотерапевта для обучения релаксации.
- Неспособность видеть юмор в различных ситуациях.
- Необычно сильная потребность в самодостаточности и независимости.
- Презрение к тем, кто воспринимается как слабый, мягкий, болезненный или дефектный.
- Трудности при выражении теплых, нежных чувств или при выражении сомнений и чувства надвигающейся опасности.
- Патологическая ревность.

Часто утверждается, что люди с ПРЛ редко приходят на психотерапию, так как не рассматривают свою подозрительность как проблему, отказываются принимать помощь и редко ведут себя настолько неадекватно, что требуется принудительное лечение (например, см.: АРА, 1987, р. 338; Turkat & Banks, 1987; Weintraub, 1981). Однако возможно, что, вместо того чтобы уклоняться от психотерапии, люди с ПРЛ приходят на психотерапию без диагноза такого расстройства. Верно, что эти люди редко стремятся к психотерапии, имея паранойю в качестве своей главной проблемы, но они могут прийти на психотерапию из-за других проблем, таких как неспособность справиться со стрессом, конфликты с начальством или коллегами, семейные проблемы или вредные привычки (курение, пьянство и т. п.). В таких случаях их основные подозрения относительно других могут быть не очевидными. Люди с ПРЛ часто могут хорошо скрывать паранойю, когда этого хотят. Например, паранойя Гэри не была распознана до седьмой психотерапевтической сессии, несмотря на активный интерес психотерапевта к этому расстройству. Распространенность ПРЛ в нашей практике была намного выше, чем сообщается в литературе (например: Turkat, 1985), несмотря на то что это расстройство не столь известно. Неясно, объяснялось ли это более эффективным обнаружением расстройства или некоторой предвзятостью при направлении пациентов, но это говорит в пользу того, что данное расстройство иногда может оставаться нераспознанным.


Теоретические воззрения

В целом паранойя являлась объектом пристального внимания представителей психодинамического подхода от Фрейда до наших дней. Типичный взгляд на это расстройство представлен Шапиро (Shapiro, 1965, р. 54-107). После подробного обсуждения параноидного когнитивного стиля он доказывает, что данное расстройство — результат «проекции» неприемлемых чувств и побуждений на других людей. Теоретически приписывание недопустимых побуждений другим уменьшает или устраняет вину за эти побуждения и, таким образом, служит защитой от внутреннего конфликта. Точка зрения психоанализа, в сущности, состоит в том, что человек неправильно видит в других то, что фактически истинно для него, и в результате испытывает меньше страданий, чем при более реалистичном взгляде на себя и других.
Когнитивно-поведенческая модель паранойи, подобная этому традиционному представлению, была представлена Колби и его коллегами (Colby, 1981; Colby, Faught, & Parkinson, 1979). Эти исследователи разработали метод компьютерного моделирования ответов параноидного клиента в психиатрическом интервью, которое настолько реалистично, что опытные интервьюеры неспособны обнаружить разницу между ответами компьютера и параноидного клиента, если интервью достаточно ограниченно (Kochen, 1981). Модель Колби основана на допущении, что паранойя фактически является набором стратегий, направленных на минимизацию или предупреждение позора и унижения. Предполагается, что параноидный человек твердо уверен в том, что он неадекватен, несовершенен и имеет недостатки. Это, как полагают, приводит к переживанию невыносимого позора и унижения в ситуациях, когда человек является объектом насмешки, ложно обвиняемым или страдает физическим недостатком.
Колби выдвигает гипотезу, что, когда имеется «оскорбительная» ситуация, человек может избегать принимать на себя вину и проистекающие из нее чувства позора и унижения, обвиняя в произошедшем кого-то еще и утверждая, что с ним обращались несправедливо. Гнев и/или тревога, которые следуют из объяснения проблем преследованием со стороны недоброжелателей, как предполагается, более приемлемы, чем позор и унижение, возникающие в случае, если человек должен нести ответственность за происходящее. Колби (Colby, 1981) также отмечает, что атрибуции параноидного человека оказывают большое влияние на межличностные взаимодействия. Если параноидная личность принимает меры против людей, которым она приписывает недобрые намерения, они могут принять ответные меры, включающие действия, которые потенциально оскорбительны. Таким образом, в действительности параноидное поведение может косвенно усиливать позор и унижение, которые оно должно было уменьшить. Хотя модель Колби весьма интересна, необходимо отметить, что его компьютерной программой моделируется пациент, страдающий бредом и, таким образом, не соответствующий диагнозу ПРЛ.
Собственно ПРЛ явилось объектом внимания многих авторов. Камерон (Cameron, 1963,1974) рассматривает это расстройство как проистекающее из недостатка доверия, которое следует из плохого обращения родителей и недостатка родительской любви. Ребенок начинает ожидать садистского обращения со стороны других, быть вигильным к признакам опасности и действовать быстро, чтобы защитить себя. Настороженность человека приводит к тому, что он обнаруживает едва различимые признаки негативных реакций других людей, затем интенсивно реагирует на них и в то же время слабо осознает влияние на других собственных враждебных установок.

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>