<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 11)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Чрезвычайно серьезной проблемой при депрессии являются суицидальные желания пациента. Чтобы выбрать правильные и эффективные техники для работы с данной проблемой, терапевту прежде всего необходимо выяснить, почему пациент совершает или обдумывает возможность совершения столь страшного шага.
Среди профессионалов до сих пор бытует миф о том, что, расспрашивая пациента о наличии суицидальных желаний, терапевт рискует «подбросить» ему эту идею и тем самым подтолкнуть к самоубийству. Однако, по нашему убеждению, эти опасения являются беспочвенными. Мы обнаружили, что обсуждение суицидальных намерений полезно как для пациента, так и для терапевта; первый принимает более объективный взгляд на вещи и, поделившись своими идеями, испытывает некоторое облегчение, а второй извлекает из разговора ценную информацию, необходимую для определения стратегии и тактики терапевтического вмешательства.
Терапевты, так же как друзья и родственники пациента, часто бывают удивлены, узнав о совершенной пациентом попытке самоубийства. Это удивление вызвано тем обстоятельством, что они учитывают только те факторы, которые (с их точки зрения) должны были бы поддерживать в пациенте желание жить. Заявления вроде: «У него было неплохое настроение в последнее время», «Он добился прогресса в терапии» или «Ведь у него было все, чтобы жить» свидетельствуют либо о невнимательности терапевта и близких пациента, либо о том, что последний искусно скрывал свои суицидальные мысли. Кроме того, подобные утверждения показывают, насколько различно воспринимают пациент и его окружение одни и те же обстоятельства.
При оценке степени суицидального риска терапевт должен учитывать, каким способом человек намеревается покончить с собой, знает ли он летальные дозы лекарств и отравляющих веществ и имеет ли доступ к огнестрельному оружию и химическим препаратам. Степень суицидального риска зависит также от наличия средовых ресурсов для вмешательства. Иными словами, нужно учитывать, насколько велика вероятность выявления суицидальных намерений близкими пациента, способны ли они помешать совершению самоубийства и оказать своевременную и адекватную медицинскую помощь в случае совершения суицидной попытки. Очевидно, что надежная система социальной поддержки в данном случае является мощным терапевтическим ресурсом.
О наличии суицидальных намерений можно судить по поведению и высказываниям человека. Повышенная скрытность или внезапное составление завещания должны насторожить близких пациента. Такие заявления, как: «Я не хочу больше жить», являются прямым выражением суицидных мыслей. Самого серьезного отношения заслуживают и такие высказывания, как: «Я устал от этой жизни», «От меня одни только неприятности», «Мои дела никогда не поправятся», «Я жил напрасно». Иногда человек выражает свои суицидальные намерения в столь завуалированном виде, что смысл его намеков может быть понят только ретроспективно. Так например, депрессивный пациент, уходя из клиники домой на выходные дни, может сказать: «Думаю, мы больше не увидимся с вами» или «Спасибо, что пытались помочь мне». Или, отправляясь спать, человек вместо «спокойной ночи» говорит своим близким «прощайте». Примечательно, что 40% людей, совершивших самоубийство или пытавшихся покончить с собой, предприняли суицидную попытку в течение недели после посещения медицинского или психиатрического заведения (Yessler, Gibbs, Becker, 1961).
Как показывают данные некоторых систематических исследований, решение о совершении самоубийства может сопровождаться периодом умиротворения (Keith-Spiegel, Spigel, 1967). Спокойствие, внезапно охватывающее ранее тревожного пациента, является опасным знаком, хотя окружающие нередко трактуют его как признак выздоровления. Это неверное понимание приводит к снижению бдительности и в конечном счете облегчает совершение суицида.

Суицидальное намерение как континуум

Силу суицидального намерения или степень его выраженности можно рассматривать как точку континуума. Один полюс данного континуума — это твердое намерение покончить с жизнью, другой — представлен твердым намерением продолжать жить. В этом интенциональном континууме обнаруживаются самые разные формы суицидального намерения. Одной из форм может быть русская рулетка, воплощение готовности полностью отдаться воле случая. Или звонок женщины, принявшей смертельную дозу снотворного, покинувшему ее возлюбленному. Таким образом она перекладывает на него решение проблемы, жить ей дальше или нет. Впрочем, многие депрессивные пациенты искренни в своих стремлениях, они не преследуют иных желаний, кроме желания положить конец своим мучениям. Хотя за такими высказываниями, как: «Я не в состоянии больше терпеть такую жизнь», не обязательно стоит намерение убить себя, они, несомненно, свидетельствуют о том, что человек испытывает сильнейшее желание отключиться, хотя бы на время, от тягостных раздумий и переживаний.
Реализация суицидального намерения подчас зависит от случайных факторов. Например, хронически депрессивному пациенту удавалось сдерживать свои суицидальные импульсы, пока жена не сообщила ему о том, что она беременна. Перспектива отцовства подтолкнула мужчину к совершению суицидной попытки, которая оказалась фатальной. Другой пациент, периодически страдавший от депрессии, при обострении суицидальных желаний привык обращаться за поддержкой к семейному врачу. Когда врач однажды, сославшись на болезнь, отменил назначенную встречу, пациент покончил с собой. В предсмертной записке он написал, что отмена встречи явилась «последней каплей», переполнившей чашу неудач и разочарований.
Или приведем противоположный пример. Депрессивный пациент, собираясь повеситься, уже достал веревку, когда к нему неожиданно пришел друг. Это случайное подтверждение дружбы подтолкнуло его пересмотреть свое отношение к жизни.

Исследование мотивов суицида

Как будет показано в следующей главе, терапевтическая работа с суицидальными желаниями начинается уже в ходе первой беседы терапевта с пациентом. Перед терапевтом стоит задача понять, какими мотивами руководствуется пациент, совершивший суицидную попытку или вынашивающий подобные планы.
Как показывают наши наблюдения, депрессивные пациенты чаще всего обосновывают свои суицидальные желания двумя категориями мотивов. Одни решаются на самоубийство, желая положить конец своим страданиям и видя в самоубийстве единственно возможный способ избавиться от тягостного напряжения. Эти пациенты обычно говорят о «невыносимости» и «бессмысленности» жизни, о том, что они устали от «постоянной борьбы».
Другие пациенты признаются, что пошли на этот шаг в надежде добиться желаемого от окружающих. Кто-то пытается таким образом вернуть любовь или расположение эмоционально значимого человека, другие хотят показать близким, что нуждаются в помощи, третьи просто желают попасть в больницу, чтобы вырваться из «невыносимой» обстановки. Довольно часто наблюдается одновременное присутствие обоих мотивов, а именно мотива бегства от жизни и манипулятивных стремлений. У пациентов с преимущественно манипулятивной мотивацией суицидные попытки обычно носят менее серьезный характер.
Из двухсот обследованных нами пациентов, госпитализированных в связи с суицидной попыткой, 111 (56%) в качестве объяснения назвали причины, принадлежащие к категории бегства/избавления, и только 13% объяснили суицидную попытку желанием повлиять на окружающих и/или изменить неблагоприятную ситуацию. У остальных пациентов (31%) обнаружилась та или иная комбинация мотивов. У пациентов с высокими показателями безысходности и депрессии превалировали мотивы «бегства от жизни» и «избавления», а пациенты с низкими показателями по данным шкалам объясняли суицидную попытку преимущественно манипулятивными мотивами (Kovacs, Beck, Weissman, 1975).
Первым и важнейшим шагом в работе с суицидальным пациентом является проникновение в его мир. Направление и методы терапевтического вмешательства будут зависеть от того, какие мотивы лежат в основе суицидального поведения пациента. Если, например пациент ищет избавления от тягостной ситуации, узловым моментом вмешательства будет работа с чувством безысходности и негативными ожиданиями. Если обнаруживается, что у пациента есть реальные основания для отчаяния, например он стоит на грани нищеты или страдает серьезным заболеванием, необходимо принять меры социального порядка. Но если всеобъемлющие негативные ожидания и чувство безысходности вырастают из искаженного или патологического самовосприятия и восприятия мира, то терапевтические усилия должны быть направлены на исправление ошибочных представлений и иррациональных убеждений пациента.
В тех случаях, когда суицидная попытка совершена с целью оказания воздействия на окружающих, необходимо понять, какие конкретно желания побуждали человека к действию. Хотел ли он добиться любви и понимания от окружающих, или желал отомстить кому-то, или пытался таким образом выразить свои враждебные чувства? Не связано ли это с распадом конвенциональных способов межличностной коммуникации? Если обнаруживается, что суицидная попытка вызвана недостаточным развитием коммуникативных и межличностных умений, необходимо показать пациенту, что его способы межличностной коммуникации имеют дезадаптивный характер, и научить его более адаптивным способам общения с людьми.
Терапевт должен уметь «вжиться» во внутренний мир пациента, должен уметь «прочувствовать» его отчаяние и безысходность. Польза такого рода эмпатии в том, что она позволяет адаптировать терапевтические стратегии к нуждам пациента и дает пациенту ощущение, что он «понят» терапевтом. Терапевт должен «вжиться» в образ мыслей пациента настолько, чтобы не считать его суицидальные намерения «ненормальными». Напротив, он должен понять и принять логику суицидальных причинно-следственных связей. И только после этого он вместе с пациентом может начать работу по поиску ошибок в посылках и умозаключениях, лежащих в основе суицидального импульса.

Склонить чашу весов против суицида

Вначале задача терапевта сводится к тому, чтобы «оттянуть время» и дождаться окончания опасного периода. Если пациент в полной мере вовлечен в терапевтический процесс, у него возникает желание узнать, куда ведет его терапевт, и он может решить «повременить» с исполнением своих суицидальных намерений. Поэтому необходимо постоянно пробуждать и поддерживать у пациента интерес к терапии. При этом крайне важно соблюдать принцип непрерывности терапии и обеспечивать преемственность содержания сессий. Чтобы перекинуть мостик от одной сессии к другой, терапевт может, например, вызвать у пациента какой-то вопрос и отреагировать на него приблизительно так: «Вы затронули очень интересную тему. У меня есть некоторые соображения на этот счет, но я расскажу вам о них на следующей сессии. Может, и вы вкратце запишете, что вы думаете по этому поводу?»
Мы считаем излишним — а в большинстве случаев и невозможным — требовать от пациента обещания, что он никогда не будет покушаться на свою жизнь. Столь же бессмысленной представляется нам практика заключения «договора» с пациентом, в котором тот обязуется «отложить» на две-три недели исполнение суицидальных намерений: если человек почувствует непреодолимое желание умереть, его не остановят никакие обязательства. С нашей точки зрения, наиболее эффективный подход заключается в том, чтобы побудить пациента к объективному анализу своих суицидальных желаний и подвести его к осознанию того, что эти желания могут оказаться безосновательными; таким образом терапевт может создать у пациента мотивацию к продолжению исследования.
Решение о совершении суицида следует рассматривать как результат борьбы между желанием жить и желанием умереть. Так же как при объявлении войны, непоправимое решение подчас принимается при перевесе в один голос, и поэтому терапевт должен сосредоточить свои усилия на том, чтобы создать перевес в пользу жизни.
Добившись согласия пациента взвесить все «за» и «против» суицида, терапевт просит его перечислить доводы в пользу жизни и доводы в пользу смерти. Разумеется, пациенту в его нынешнем состоянии трудно привести доводы в пользу жизни, однако он может вспомнить, что заставляло его жить раньше, когда он не был в депрессии. Для наглядности можно записать эти доводы в двух колонках на доске или на листе бумаги. После этого терапевт просит пациента назвать, какие из «прошлых» доводов актуальны в настоящем или могут иметь силу в будущем. Надо заметить, что суицидальные пациенты склонны аннулировать те позитивные моменты, которые были или присутствуют в их жизни: они либо забывают, либо игнорируют, либо обесценивают их. Помогая пациенту вспомнить позитивные факторы или прямо указывая на них, мы создаем противовес его многочисленным доводам в пользу смерти.
Впрочем, считаем нужным предостеречь терапевтов от излишне напористого подхода. Если пациент почувствует, что терапевт просто пытается «отговорить» его от самоубийства, в нем может проснуться негативизм. В предложениях и действиях терапевта должен сквозить дух экспериментаторства, как если бы он говорил пациенту: «Пусть вы убеждены в правильности вашего решения — все равно стоит перечислить позитивные моменты, чтобы выяснить ваше отношение к ним».
После перечисления позитивных факторов терапевт и пациент перечисляют все доводы «за» и «против» суицида. В результате этой процедуры пациент обычно принимает более объективный взгляд на вещи, и доводы в пользу совершения суицида уже не кажутся ему столь же непререкаемыми, как раньше.
Приведенные пациентом доводы в пользу смерти должны быть восприняты терапевтом всерьез; от не имеет права отмахиваться от них, даже если они кажутся тривиальными или иррациональными. Недопустимы также заявления типа «Если вам так хочется, давайте, убейте себя». Подобного рода «уловки» могут иметь самые печальные последствия.

Работа с чувством безысходности

На вопрос о том, чем вызвано желание покончить с собой, суицидальные пациенты обычно дают следующие ответы.
1. Жизнь не имеет смысла. Мне нечего ждать от жизни.
2. Я не могу больше жить. Я никогда не буду счастлив.
3. Это единственная возможность положить конец страданиям.
4. Я стал обузой для семьи. Им будет лучше без меня.
Заметьте, что все эти утверждения так или иначе связаны с чувством безысходности. Человек не видит выхода из невыносимой для него ситуации и считает, что только самоубийство освободит его от груза «неразрешимых» проблем.
В тех случаях, когда ядром суицидального желания является чувство безысходности, терапевт, используя различные методы, должен показать пациенту: а) что его текущая жизненная ситуация допускает другие, не столь мрачные истолкования и б) что у него есть возможность решить свои проблемы иным способом. Иллюстрацией дезадаптивного поведения может служить следующая весьма прозаическая история. Девушка, доведенная до отчаяния тем, что ее возлюбленный не звонит ей уже несколько дней, начинает размышлять о самоубийстве. Когда терапевт спрашивает, что она могла бы сделать вместо того, чтобы сидеть у телефона и ждать звонка, девушка отвечает: «Я могла бы позвонить ему сама».
Мы стараемся выявить чувство безысходности уже в ходе первого интервью. В последующем мы стараемся подвести пациента к осознанию того, как это чувство связано с ошибками мышления и восприятия. Нами разработана «Шкала безысходности», которая служит полезным подспорьем при оценке степени суицидального риска (Beck et al., 1974). Высокий показатель по этой шкале почти всегда свидетельствует о наличии суицидальных мыслей. Поскольку заполнение опросника занимает всего несколько минут, его можно давать пациенту перед каждой сессией.
Если клиническое и психометрическое исследования показывают высокий уровень безысходности и ассоциированных с нею суицидальных желаний, терапевт обязан незамедлительно приступить к решению этой проблемы. В данном случае тактика выжидания является недопустимой роскошью; терапевт не имеет права ждать, когда суицидальные мысли и желания заявят о себе в полный голос. Пациент может просто не дожить до следующей сессии. Более того, мы советуем поддерживать с пациентом связь по телефону между сессиями, пока не минует суицидальный кризис. Иногда полезно проинформировать о проблеме близких пациента.
Терапевтическая стратегия, используемая при работе с чувством безысходности, вытекает из положения о том, что мышление и восприятие депрессивного пациента скованы рамками предвзятых умозаключений. Пациенту не приходит в голову подвергнуть сомнению свои предубеждения. Задача терапевта заключается в том, чтобы пробудить у пациента интерес к исследованию негативных предубеждений. Терапевт указывает пациенту на факты, противоречащие его умозаключениям, и, создавая таким образом «когнитивный диссонанс», побуждает пациента пересмотреть свою позицию.
Пациентка испытывала сильное желание умереть после развода со вторым мужем. На вопрос терапевта, почему она считает суицид единственно возможным выходом из создавшейся ситуации, женщина ответила: «Я не могу без Питера». Последующие расспросы позволили получить такой ответ: «Я не смогу жить без мужчины».
Терапевт поинтересовался, всегда ли ей для нормального существования было необходимо присутствие мужчины, и именно этот вопрос сыграл роль «когнитивного ключика». Женщина задумалась и затем вдруг призналась: «Знаете, а ведь самым счастливым временем был для меня период, когда я жила одна. Мой первый муж тогда служил в армии. Я работала и жила одна». Осознание того, что ей когда-то прекрасно жилось без мужчины, позволило пациентке понять, что она не так уж беспомощна, как ей кажется. Постепенно пациентка обрела чувство независимости и самостоятельности и перестала думать о самоубийстве.
Еще одной иллюстрацией того, как терапевт может подвести пациента к осознанию логических неувязок в системе убеждений, служит следующая беседа. Пациентка 25 лет после неудавшейся суицидной попытки продолжала думать о самоубийстве. Доведенная до отчаяния изменами мужа, она считала свою жизнь «законченной». Терапевт построил беседу таким образом, чтобы получить от пациентки информацию, противоречащую этому заключению, и побудить пациентку мыслить более логично.
Терапевт. Почему вы хотите покончить с собой?
Пациентка. Без Раймонда я ничто... Я никогда не буду счастлива без него... Но я не могу сохранить наш брак.
Т. Ваша супружеская жизнь была счастливой?
П. Нет, у нас с самого начала все пошло наперекосяк... Раймонд всегда изменял мне... В последние пять лет я почти не видела его.
Т. Вы сказали, что без Раймонда никогда не будете счастливы... А сейчас, с Раймондом, вы счастливы?
П. Нет. Когда мы встречаемся, мы тут же начинаем ругаться. Это не жизнь.
Т. Тогда почему вы считаете, что не сможете жить без Раймонда?
П. Потому что без него я — ничто.
Т. Вы не могли бы произнести это еще раз?
П. Без Раймонда я — ничто.
Т. И как вам самой эта идея?
П. ...Ну если подумать, то это не совсем так.
Т. Вы сказали, что без Раймонда вы «ничто». А до того, как вы встретили Раймонда, вы тоже чувствовали себя «ничем»?
П. Нет. Я знала, что что-то представляю из себя.
Т. Не следует ли из этого, что вы можете быть «кем-то» и без Раймонда?
П. Ну да, наверное. Да, я могу.
Т. Если вы чувствовали себя личностью до встречи с Раймондом, то нужен ли он вам теперь, чтобы чувствовать себя личностью?
П. (озадаченно). Хм...
Т. Я полагаю, вы имели в виду, что без Раймонда ваша жизнь будет иной.
П. Да. Я просто не верю, что смогу найти кого-то, кто заменит мне Раймонда.
Т. У вас были друзья-мужчины до встречи с Раймондом?
П. Да. Я пользовалась тогда успехом у мужчин.
Т. Если я правильно понял, до встречи с Раймондом вы влюблялись в других мужчин и они влюблялись в вас. Так?
П. Угу.
Т. Почему вы считаете, что не сможете найти себе мужчину теперь?
П. Я уже не так привлекательна, как прежде.
Т. С тех пор как вы вышли замуж, какие-нибудь мужчины проявляли к вам интерес?
П. Да, многие пытались ухаживать за мной, но я игнорировала их.
Т. Вы допускаете, что если бы вы не были замужем, мужчины были бы более настойчивы в своих ухаживаниях, зная, что вы свободны?
П. Может быть.
Т. Допускаете ли вы, что среди них может найтись мужчина более постоянный, чем Раймонд?
П. Не знаю... Возможно.
Т. Как вы думаете, есть ли вокруг вас мужчины столь же хорошие, как Раймонд?
П. Я думаю, есть мужчины получше Раймонда. Раймонд не любит меня.
Т. Вы сказали, что не допускаете мысли о том, чтобы развестись с Раймондом. Правда ли, что в последние пять лет вы почти не видите вашего мужа?
П. Да, это так. Он уже давно живет в другом месте.
Т. Есть ли хоть малейший шанс, что вы опять начнете жить вместе?
П. Нет... у него другая женщина. Я не нужна ему.
Т. В таком случае, что вы теряете, если разведетесь с ним?
П. Не знаю.
Т. Вы не допускаете, что ваше самочувствие может улучшиться, если вы покончите с этим браком?
П. Трудно сказать.
Т. Можно ли назвать ваш брак настоящим?
П. (Плачет.) Наверное, нет.
Т. Можно ли предположить, что вы найдете другого мужчину?
П. Я понимаю, к чему вы ведете, и знаю, что вы правы. На самом деле я и сама думала об этом... Зачем цепляться за Раймонда, если он не хочет меня. Думаю, нам надо поставить точку в наших отношениях.
Т. Как вы считаете, если вы окончательно порвете с Раймондом, вы сможете полюбить другого мужчину?
П. Но я же влюблялась раньше.
Т. Так как вы считаете — вы сможете полюбить другого?
П. Да, думаю, смогу.
В этот момент стало очевидно, что пациентка уже не так угнетена, как прежде, и способна найти выход из сложившейся ситуации. Терапевт построил беседу таким образом, чтобы показать пациентке, что она ничего не теряет, если оформит развод с Раймондом (поскольку их отношениям уже давно пришел конец), и что развод, напротив, открывает для нее массу других возможностей.
После этой беседы настроение пациентки улучшилось, и можно было считать, что суицидальный кризис миновал. В одном из последующих интервью пациентка призналась, что поворотным пунктом в той беседе был момент, когда терапевт подверг сомнению ее идею, что без Раймонда она — «ничто». В самом деле, разве может быть это правдой, если еще до встречи с Раймондом она чувствовала себя состоявшимся человеком и была вполне довольна своей жизнью? Несколько раз прокрутив в уме беседу с терапевтом, пациентка приняла твердое решение об оформлении развода.
Итак, в данном случае целями опроса стали следующие заблуждения пациентки: а) что она не сможет быть счастлива без мужа; б) что ее брак жизнеспособен; в) что развод будет означать для нее необратимую потерю; г) что она не сможет жить без мужа. Пациентка сумела признать свои заблуждения и осознать губительные последствия слишком категоричного образа мыслей.

Совместное решение житейских проблем

У многих суицидальных пациентов чувство безысходности и желание умереть развиваются в результате неразрешенных житейских проблем. Средовые факторы охватывают широкий диапазон человеческих проблем, однако все эти проблемы могут быть сведены в несколько общих категорий.
По нашим наблюдениям, у пациентов мужского пола суицидные попытки обычно бывают связаны с проблемами на работе или в учебе. Расхождения между ожиданиями и реальными результатами приводят к резкому падению самооценки и пессимизму. Низкая самооценка приобретает генерализованное звучание; пациент начинает думать: «Я ничтожество. Я ни к чему не способен, у меня ничего не получается. Мне не остается ничего другого, как покончить с собой».
Следующие две истории дают нам типичный пример «мужских» стрессогенных факторов. Двенадцатилетний мальчик, посещавший привилегированную частную школу, в результате неаттестации по нескольким предметам оказался под угрозой исключения. Ситуация вызвала у него сильнейшую тревогу. Он думал: «Мама будет ругаться... Мне придется ходить в обычную школу... Я ничего не добьюсь в жизни... Я неудачник». Мальчик пытался повеситься, но был спасен соседями.
Мать мальчика, питая необоснованно высокие ожидания в отношении сына, действительно, была разочарована его «провалом». Поэтому одна из задач терапии сводилась к тому, чтобы умерить требования матери и смягчить ее негативную реакцию на неудачу сына. Что касается самого мальчика, то перед ним стояли две задачи. Во-первых, ему необходимо было решить, как поступить — перевестись в обычную школу, где нет столь жесткой конкуренции между учениками, или остаться в этой школе, где он сможет получить более качественное образование. Иными словами, он должен был осознать, что ситуация не такая уж катастрофичная и что в каждой из имеющихся возможностей содержатся свои «плюсы». Во-вторых, ему предстояло понять, что он сам отвечает за свою жизнь, и научиться противостоять требованиям матери.
Герой второй истории — взрослый мужчина, глава семьи, который пытался покончить с собой после того, как потерял работу. Он мыслил в обычной для суицидального пациента последовательности: «Я неудачник. Жене и детям будет лучше, если я умру». Мужчине предстояло решить две проблемы: а) найти работу и б) раздобыть средства к существованию на тот период, пока у него нет работы. Терапевтическое вмешательство сводилось в данном случае к тому, что пациент по просьбе терапевта перечислил, что выиграют его близкие, если он умрет, и затем записал, какие чувства они испытают в результате его кончины. Сыграв роль одного из членов семьи, пациент смог понять, как много горя доставила бы близким его смерть.
Мы обнаружили, что у женщин суицидной попытке обычно предшествуют трения или разрыв отношений со значимым человеком. Так например, одна пациентка была обеспокоена тем, что ее муж все реже бывает дома. Ее мысли разворачивались от идеи «Я теряю Тома» до идеи «Мне лучше умереть». В данном случае реалистическая проблема заключалась в том, что у женщины сложились действительно непростые отношения с мужем. Пациентке пришлось учиться более эффективным способам общения с супругом.
В этих историях мы видим три типа «реальных житейских» проблем: а) необходимость выбора между разными учебными заведениями; б) необходимость поиска новой работы и средств к существованию; в) необходимость исправления неудовлетворительных отношений с супругом.
Предлагая возможные решения для такого рода проблем, терапевт должен иметь в виду, что любая конструктивная альтернатива может оказаться погребенной под мощным слоем пессимистических ожиданий и представлений пациента. Поскольку депрессивный пациент видит будущее исключительно в мрачных тонах, терапевт не должен принимать на веру заявления пациента о невозможности предлагаемого решения. Выбор суицида как способа решения проблемы зачастую определяется дихотомизмом («либо—либо») мышления пациента: «Либо муж вернется ко мне, либо я покончу с собой».

Вакцинация против стресса

Жизненные ситуации, толкающие некоторых людей к самоубийству, как правило, не содержат в себе ничего необычного. Почему одни люди, сталкиваясь с проблемой, начинают думать о суициде, тогда как другие пытаются решить проблему или просто примиряются с неприятной ситуацией? К сожалению, мы не знаем точного ответа на этот вопрос, однако данные клинических исследований позволяют выдвинуть некоторые предположения.
Суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, в результате чего даже самые заурядные, ничтожные трудности воспринимаются ими как неразрешимые проблемы. Кроме того, эти люди крайне неуверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями. И наконец, они склонны проецировать результирующую картину собственного поражения в будущее. Иначе говоря, они демонстрируют все признаки когнитивной триады, а именно преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего.
Другая отличительная особенность суицидального пациента заключается в том, что смерть для него является приемлемым и даже желанным способом избавления от трудностей («Если бы я умер, я бы не мучился сейчас этими проблемами»). Среднестатистический индивидуум, не имея готового решения проблемы, хотя и огорчается, в целом вполне терпимо относится к отсутствию определенности: «Может, я решу проблему, а может — нет». Более того, он пытается опробовать различные решения. Другое дело — суицидальный индивидуум. Этот чрезвычайно плохо переносит неопределенные ситуации. Если он не может сразу решить проблему, ему рисуется цепь будущих неурядиц и поражений, и в его сознании вспыхивает идея: «Единственный выход — смерть».
Порожденное этой идеей желание смерти может достигать фантастических размеров. Для такого человека суицид является своего рода наркотиком, единственно возможной и желанной формой «избавления».
Именно суицидальная склонность должна быть основной мишенью терапии. Один из многообещающих терапевтических подходов состоит в том, чтобы научить пациента а) думать об иных способах решения проблемы и б) отвлекаться от суицидальных желаний, используя различные техники отвлечения внимания (Meichenbaum, 1977). Метод когнитивной репетиции также может быть использован в работе с суицидальными пациентами. Пациент должен:
1. Представить себя в безвыходной ситуации.
2. Прочувствовать отчаяние и суицидальные импульсы.
3. Попытаться выработать возможные решения проблемы, несмотря на давление суицидальных желаний.
После этого пациенту дается задание опробовать эту технику в реальных жизненных ситуациях. Он должен погрузиться в неприятную ситуацию (например, ситуация конфронтации с супругом) и затем попытаться найти реалистические способы решения возникших проблем. Примерно те же принципы лежат в основе подхода, который использует доктор Кейт Хотон в Оксфорде. Он готовит пациента к будущим кризисным ситуациям следующим образом. Терапевт представляет пациенту гипотетическую, но абсолютно реалистическую ситуацию, способную спровоцировать кризис, ситуацию, схожую с теми, в которых пациент оказывался в прошлом, и затем они детально исследуют, какую линию поведения следует избрать в данной ситуации.

Рост суицидальных желаний в ходе терапии

Терапевт должен понимать, что в ходе терапии возможны кратковременные обострения суицидальных желаний. Ему следует предупредить об этом пациента, особо оговорив, что внезапную вспышку суицидальных импульсов не нужно истолковывать как признак неуспешности терапии. Уже на ранних стадиях лечения необходимо представить пациенту различные стратегии, с помощью которых он мог бы противостоять внезапному возникновению или усилению суицидальных импульсов. Терапевт может обратиться к пациенту с такими словами:
«Одна из важных целей терапии — научить вас эффективным способам совладания с суицидальными импульсами. Вы должны быть все время начеку, чтобы вовремя заметить возникновение или обострение этих желаний. При первом же появлении суицидальных мыслей вы должны проделать процедуру, направленную на их устранение. Таким образом вы научитесь преодолевать эти мысли и желания. Если хотите, мы можем прямо сейчас порепетировать, что вам следует делать в случае возникновения суицидальных желаний.»
Терапевт должен быть настороже к эффектам травмирующих ситуаций, не связанных с терапией, которые могут привести к обострению суицидальных желаний. В нашей практике бывали случаи, когда пациент, ранее не обнаруживавший суицидальных намерений, задумывался о самоубийстве уже в процессе терапии под воздействием какого-нибудь неприятного события. Так например, одна пациентка решила покончить с собой, когда ее бросил друг. Терапевту пришлось тщательно проанализировать, почему разрыв с другом привел пациентку к такому решению, и в результате этого анализа открылся ворох нерациональных убеждений, например: «Я не могу жить без любви», «Если меня не любят, значит, я ничтожество».
Особенно велика опасность обострения суицидальных желаний у пациентов, совершивших суицидную попытку до начала терапии; в этом случае даже мелкие житейские неурядицы могут привести к обострению аутоагрессивных намерений. Некоторые пациенты впадают в уныние, когда отмечают за собой возобновление суицидальных мыслей, и делают вывод о неэффективности терапии. Терапевт должен объяснить пациенту, что в этом событии заключено больше позитивного, чем негативного, ибо пациент приобретает возможность «проработать» свои суицидальные желания в терапевтической ситуации.


Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом

Ценность любой психотерапевтической системы определяется тем, насколько широк диапазон ее применимости. Чтобы выдержать этот тест, психотерапевтическая система должна иметь гибкую концептуальную структуру и широкий ассортимент методов, позволяющих удовлетворить и запросы конкретного пациента в отдельный момент времени, и запросы различных пациентов.
Пожалуй, самый серьезный вызов для когнитивной терапии заключен в вопросе о ее эффективности в терапии суицидальных пациентов. При лечении суицидального пациента терапевт часто вынужден переключаться с одной проблемы на другую; он обязан действовать чрезвычайно активно, чтобы сломать воздвигнутые пациентом барьеры отчаяния и безысходности. Поскольку от его вмешательства может зависеть жизнь пациента, он должен задействовать все свое мастерство, дабы решить одновременно или в скорой последовательности несколько актуальных задач, а именно установить рабочие отношения с пациентом, оценить тяжесть депрессии и серьезность суицидальных намерений, ознакомиться с текущей жизненной ситуацией пациента, уяснить его «доводы» в пользу суицида и найти лазейку, через которую можно проникнуть в феноменологический мир пациента, чтобы ввести в него элемент объективности.
Как явствует из нижеприведенной записи интервью, для осуществления этого непростого начинания требуются качества «хорошего терапевта» — теплое отношение к пациенту, принятие и эмпатия, а также совершенное владение методами когнитивной терапии.
Пациентка, женщина 40 лет, по профессии клинический психолог, недавно рассталась с другом. Пациентка страдала интермиттирующей депрессией с 12 лет, неоднократно получала курсы психотерапии, фармакотерапии, электросудорожной терапии, несколько раз подвергалась госпитализации. В течение 7-8 месяцев пациентка имела пять встреч с нынешним терапевтом (А. Т. Б.). На момент данной встречи было очевидно, что женщина пребывает в депрессии и, возможно, имеет суицидальные намерения.
В первой части беседы важно было задать пациентке верные вопросы, чтобы провести клиническую оценку ее состояния и выявить основные психологические проблемы. Терапевту нужно было оценить степень тяжести депрессии и серьезность суицидальных намерений. Кроме того, он должен был выяснить ожидания пациентки в связи с предстоящей беседой (T1; T8). В этот период для поддержания диалога терапевту приходилось повторять высказывания пациентки.
Оценив серьезность суицидальных желаний пациентки, терапевт предложил ей отнестись к ним как к предмету исследования и обсуждения: «Мы можем обсудить, что вы приобретете и что потеряете, если убьете себя» (Т11). Это предложение вызвало у женщины улыбку (добрый знак). Терапевт также пытался проверить, способна ли пациентка посмотреть на себя и свои проблемы с некоторой долей объективности. Кроме того, он старался понять, насколько прочны иррациональные убеждения пациентки и насколько она принимает его желание помочь ей (Т13-Т20).
В первой части интервью терапевт не смог добиться существенного прогресса, поскольку пациентка держалась убеждения, что она обречена на страдания. Она заключила, что ей не остается ничего иного, как покончить с собой, и отвергала попытки терапевта «отговорить» ее от этого шага.
В следующей части беседы терапевт выделил и исследовал один из факторов ее нынешней депрессии и суицидальных намерений, а именно разрыв с другом. Исследование показало, что значение данного события для пациентки описывается словами «У меня ничего нет» (П23). Именно этот вывод был выбран в качестве мишени исследования. Терапевт попытался вытянуть из пациентки информацию, противоречащую этому выводу. Он расспрашивает ее о тех временах, когда она, живя одна, без мужчины, думала совершенно иначе. Он спрашивает ее, что было значимым для нее тогда и в чем она находила удовлетворение (Т24-Т33). Он старается показать, что у нее «есть кое-что», но пациентка обесценивает все позитивное, что присутствует в ее жизни (П32).
Однако мало-помалу пациентка начинает сотрудничать с терапевтом. Вторая половина беседы показывает, что пациентка готова отстраниться от своих проблем и обдумать способы их решения. Терапевт переходит к исследованию базового убеждения, лежащего в основе чувства безысходности, убеждения, которое звучит так: «Я не могу быть счастливой без мужчины». Он апеллирует к прошлому опыту пациентки и указывает на факты, опровергающие это заблуждение. Он также объясняет пациентке необходимость принятия более конструктивной позиции «Мое счастье зависит только от меня». Он доказывает ей, что она только выиграет, если перестанет зависеть от прихотей других и сама начнет искать источники удовлетворения.
Ниже приведена почти дословная запись беседы с пациенткой. (Незначительные изменения были сделаны в целях сохранения анонимности.) Интервью делится на пять частей.
Часть 1. Опрос с целью получения информации
1. Насколько депрессивна пациентка? Какова степень суицидального риска?
2. Отношение к интервью (ожидания в связи с терапией).
3. Терапевт обнаруживает суицидальные желания (неотложная проблема).
4. Терапевт пытается найти фокус вмешательства: чувство безысходности— негативное отношение к будущему (П7).
5. Оценивает серьезность суицидальных желаний, однако видит в них предмет дальнейшего исследования — «Обсудить плюсы и минусы» (Т11).
6. Проверяет, способна ли пациентка принять объективный взгляд на вещи; проверяет устойчивость ее иррациональных идей (Т13-Т20).
Часть 2. Определение проблемы
1. Терапевт выделяет провоцирующий фактор депрессии — разрыв с другом.
2. Устанавливает значение этого события для пациентки.
3. Неотложная психологическая проблема: «У меня ничего нет».
4. Терапевт подвергает сомнению правомерность данного вывода.
5. Побуждает пациентку вспомнить о других значимых для нее вещах (Т24-Т33).
Часть 3. Поиск альтернативных решений
1. Терапевт очень активен; старается вызвать у пациентки интерес к пониманию и исследованию проблемы. Побуждает пациентку рассмотреть альтернативные решения. «Исключение» суицида как возможности.
2. Оспаривает абсолютистский образ мыслей («все или ничего») пациентки (Т45).
3. Обратная связь. Информация об успешности интервью: а) изменение настроения пациентки, б) ее позитивные утверждения о самой себе, в) достижение консенсуса по поводу путей решения проблемы (П47).
Часть 4. Уточнение данных
1. Расширение терапевтического сотрудничества: обсуждение и обоснование терапевтических методик.
2. Проверка вывода и косвенное опровержение вывода об отсутствии удовлетворения.
3. Спонтанное заявление пациентки: «Хотите, я скажу вам кое-что позитивное?»
4. Периодические попытки вызвать у пациентки улыбку.
Часть 5. Завершение интервью
1. Поощрение независимости (Т106) и оптимизма.
Терапевт (Т1). Как вы чувствовали себя после нашей последней встречи?
Пациентка (П1). Плохо.
Т2. Чувствовали себя плохо... Ну что ж, расскажите подробнее о вашем самочувствии.
П2. Это началось в выходные... Мне дается все с таким трудом. Я просто не вижу смысла браться за какое-либо дело.
Т3. Итак, у нас есть две проблемы: любое дело требует напряжения усилий и вы не видите смысла браться за что-либо.
П3. Именно потому, что все кажется бессмысленным, мне трудно заниматься чем-либо.
Т4. (Повторяет ее слова, чтобы поддержать диалог и лучше понять ее чувства.) Потому что все кажется бессмысленным... А сегодня, когда вы шли сюда, вы чувствовали то же самое?
П4. Знаете, в рабочие дни я чувствую себя лучше. Мне бывает плохо в выходные и особенно в праздники. Поэтому я всегда с ужасом жду выходных.
Т5. Вы боитесь выходных, зная, что вам будет плохо... А как вы чувствовали себя сегодня, когда вышли из офиса и отправились на встречу со мной?
П5. Да примерно так же, как всегда. Я чувствую, что я могу делать то, что мне нужно делать, но не хочу.
Т6. Вам не хочется делать то, что вам нужно делать.
П6. Мне ничего не хочется делать.
Т7. Понятно... И все-таки как вы чувствовали себя? Были расстроены? Подавлены?
П7. Я чувствую какую-то безысходность. Мне кажется, что все тщетно. Я уже ни на что не надеюсь.
Т8. Чего вы ждете от сегодняшней нашей встречи?
П8. Я полагаю, она поможет мне, как это бывало раньше... что мне станет полегче — на какое-то время. Но в том-то и беда, ибо я знаю, что потом мне опять будет плохо.
Т9. «Беда» в смысле вашего самочувствия?
П9. Да.
Т10. Правильно ли я понял, что после наших бесед вы некоторое время чувствуете себя лучше, а затем снова падаете духом?
П10. (Неотложная проблема — риск суицида.) Да. Мне кажется, что этому нет конца, что так будет всегда, что я никогда не поправлюсь... Я по-прежнему думаю о том, чтобы покончить с собой. Это желание не только не ослабло, но, напротив, мне кажется, я сейчас как никогда близка к самоубийству.
Т11. Наверное, нам стоит поговорить об этом подробнее. Мы ведь с вами еще не обсуждали, что вы выиграете и что потеряете, если покончите с собой.
П11. (Улыбается.) Вы всегда рассуждаете так здраво, так логично.
Т12. Разве это плохо? Вспомните, вы ведь сами написали однажды, что здравый смысл — ваш главный союзник. Или у вас развилась аллергия к здравому смыслу?
П12. Я просто устала.
Т13. Вам трудно рассуждать здраво?
П13. (Типичный пример «автоматических мыслей».) Я понимаю, что мои мысли лишены логики, но они кажутся мне такими реальными, правдоподобными, что мне трудно изменить их.
Т14. Вам пока не удается сделать это, и вы полагаете, что эти мысли будут всегда с вами?
П14. Наверное, нет, не всегда... Послушайте, возможно, ваш метод годится для других пациентов, но в моем случае он, по-моему, не срабатывает.
Т15. Но ведь бывали случаи, когда он срабатывал и с вами?
П15. Да, срабатывал на какое-то время, и тогда мне казалось, будто я начинаю обретать себя, свое истинное Я.
Т16. Может быть, произошло нечто такое, что нарушило этот процесс?
П16. Вы имеете в виду в эти выходные?
Т17. Не обязательно. Вспомните, у вас было чувство, что вы добились прогресса в терапии, и вы тогда сказали, что будете действовать как тот Трусливый Лев, который искал свое Сердце. Что же случилось после этого?
П17. Это слишком трудно... Легче умереть.
Т18. (Пытается воссоздать объективную картину событий.) Да, в настоящий момент смерть представляется вам самым приемлемым решением. Но давайте вернемся в прошлое. Вспомните, мы говорили с вами, и наша беседа была записана на магнитофон. Вы прослушали запись, и вам понравилось, как прошел наш разговор. На следующий день вы написали мне, что вам кажется, будто вы обрели свое сердце, и это не потребовало от вас больших усилий. После этого вы чувствовали себя вполне сносно, пока у вас не возникли отношения с Джимом. Так? И вот возобновляется ваш роман с Джимом. Через некоторое время, когда он приходит к концу, вы, как и следовало ожидать, впадаете в уныние. И каков же ваш вывод из всего этого?
П18. (С тоской.) Вывод, что я обречена на одиночество, так как не способна сохранить отношения с мужчиной.
Т19. Допустим. Но это одно из объяснений. Какие еще объяснения вы можете привести?
П19. Других объяснений нет.
Т20. Может быть, вы просто не были готовы к тому, что ваши отношения закончатся разрывом?
П20А. Я никогда не буду готова. (Рыдает.)
П20В. Я никогда не могла отказаться от него. Даже в тот год, когда мы не встречались, он присутствовал в моей жизни, в моих мыслях, наконец. Я не могу так просто перестать думать о нем.
Т21. Но прошлые ваши размолвки и разрывы не были окончательным. Всегда была надежда, что...
П21. Да не было никакой надежды. Он с самого начала ясно дал мне понять, что не может связать со мной свою жизнь.
Т22. Верно, но до января вы жили достаточно спокойно. Вы не были так уж захвачены этими отношениями. Все началось в январе, когда он проявил серьезный интерес к вам.
П22. Впервые за четыре года.
Т23. Именно тогда вы снова оказались захваченной этими отношениями. До января вы не думали ежесекундно о Джиме, вы не были в той ситуации, в какой пребываете сейчас. Временами вы даже чувствовали себя счастливой. Ведь вы же писали мне тогда, что вы счастливы, не так ли? Итак, это было в январе. Вы были вполне довольны жизнью, хотя у вас не было Джима. Потом наступает май. Вы чувствуете себя несчастной, потому что только что пережили разрыв с Джимом. Но почему, скажите на милость, вы продолжаете чувствовать себя несчастной в июле, августе, сентябре?
П23. Потому что я осталась ни с чем. У меня ничего нет.
Т24. Но в январе вы же не были удручены отсутствием Джима?
П24. Поначалу была. Поэтому-то я и позвонила вам тогда.
Т25. Допустим. А в декабре? В декабре вы совершенно точно не были угнетены. Чем была наполнена ваша жизнь в декабре? Ведь было же что-то, что приносило вам радость.
П25. Я встречалась с другими мужчинами. Это доставляло мне удовольствие.
Т26. Но кроме мужчин есть много других вещей, которые доставляют вам удовольствие, — вы сами говорили мне об этом.
П26. Да, но я...
Т27. Итак, в вашей жизни были другие вещи, которые были значимыми для вас тогда и которые не имеют значения сейчас. Верно? Так что же было значимым для вас в декабре, ноябре, октябре?
П27. Все было значимым.
Т28. Все было значимым. Что именно?
П28. Ну мне трудно выделить что-то конкретное.
Т29. Может, ваша работа?
П29. Да, моя работа.
Т30. Работа была важна для вас тогда. Вы чувствовали, что хорошо справляетесь с нею, да?
П30. Как правило, да.
Т31. Как правило, да. А сейчас? Есть ли у вас это чувство сейчас?
П31. (Отрицает позитивное.) Сейчас я работаю хуже, чем могла бы.
Т32. Сейчас вы работаете не в полную силу, но даже когда вы «отключаетесь», вы, как я понимаю, работаете не хуже, а то и лучше многих своих коллег. Не так ли?
П32. (Опровергает позитивное утверждение.) Не понимаю, почему вы так уверены в этом. Откуда вам знать? Потому что я сказала вам это? Но почему вы думаете, что это правда?
Т33. Я готов поверить вам на слово.
П33. Вы готовы поверить человеку, который не может мыслить здраво?
Т34. Я полагаю, что человек, не умеющий мыслить здраво и склонный умалять свои достижения, вряд ли скажет что-то хорошее о себе, если только это хорошее не настолько сильно, что оно очевидно для всех... Как бы то ни было, вы в настоящее время все же получаете некоторое удовлетворение от своей работы и достаточно хорошо справляетесь с нею, хотя, возможно, и не в полной мере реализуете свой потенциал. Рассудите сами. Разве у вас уменьшилось количество клиентов? Разве вы не помогаете им? Разве они не благодарят вас за помощь?
П34. Благодарят.
Т35. И вы, тем не менее, пытаетесь убедить меня в том, что вы настолько неразумны, что я не могу верить вашим словам. Скажите, вы говорите о своих клиентах: «Он бестолковый» или «Он не способен к здравым суждениям»?
П35. Я бы ни о ком не сказала такого.
Т36. Но вы думаете так о себе?
П36. Да.
Т37. (Указывает на непоследовательность.) Итак, вы верите на слово своим клиентам, но не верите себе. Вы видите в своих клиентах разумных людей, но о себе — когда выступаете в роли пациента — думаете как о неразумном существе. Разве можно быть одновременно разумным терапевтом и неразумным пациентом?
П37. Наверное, я отношусь к себе требовательнее, чем к другим.
П37В. А если я никогда не выберусь из этой ситуации?
Т38. Никогда не выберетесь? Нам неизвестно — преодолеете вы это или нет, но у вас есть два пути. Вы можете просто принять это и подождать, и, быть может, через некоторое время вы обнаружите, что все прошло, ибо горе и печаль не могут длиться вечно. Другой вариант — занять наступательную позицию, смело взяться за решение проблемы и раз и навсегда покончить с ней. Иными словами, вы можете отнестись к данной проблеме как к шансу что-то изменить в своей жизни...
П38. Я в отчаянии. Я чувствую, что мне сейчас нужно найти кого-нибудь.
Т39. Хорошо, допустим, вы найдете кого-то. Что произойдет потом?
П39. Потом... Потом произойдет то же, что случилось сейчас.
Т40. Помните, когда мы говорили о Джиме, вы сказали, что тогда, в январе, вы решили не упускать шанса заново построить отношения с ним. Тогда у вас была надежда, что из этого выйдет что-то хорошее. Теперь вы опять стоите перед выбором, и у вас есть две возможности. Вы можете попытаться противостоять этой буре или можете найти себе себе другого мужчину — но тогда вы упустите возможность элегантного решения проблемы. Каким путем вы предпочитаете пойти?
П40. (Компульсивное желание связать себя отношениями с мужчиной.) Понимаете, я не хочу связываться с мужчиной, но что-то меня толкает к этому. Я не знаю, почему я все время думаю об этом. Пока у меня никого нет и я не хочу заводить романов, но бессознательно ищу этого.
Т41. Это понятно. Вам плохо, вы страдаете. Если бы ваша боль была не так сильна, вы бы не испытывали этого желания.
П41. Но я пока ничего не предпринимала.
Т42. (Подчеркивает возможность идеального решения. Кроме того, обращает «минус» в «плюс».) Как бы вы ни решили, это будет ваше решение. Если вы заведете сейчас новый роман, никто не осудит вас. Но я пытаюсь показать вам, что данная ситуация содержит в себе уникальную возможность — пережить это в одиночестве... и научиться преодолевать депрессию. Другого такого шанса у вас может не быть.
П42. В одиночестве... Боюсь, что именно так я и проживу остаток своей жизни.
Т43. Послушайте, вы ставите себя в «безвыигрышную» ситуацию. Вы же сами только что сказали, что ваше самочувствие улучшится, если вы найдете себе другого мужчину.
П43. Да, на какое-то время я почувствую себя лучше, но потом все опять вернется на круги своя.
Т44. Понимаю. Поэтому-то я и говорю, что у вас сейчас есть возможность не зависеть от мужчины, но за использование этой возможности вам придется поплатиться своим самочувствием. Вы готовы заплатить эту цену?
П44. Я боюсь, если я не заведу сейчас романа... Я понимаю, это дихотомизм мышления... Но все равно, меня гложет страх, что если я сейчас не найду себе мужчину, я на всю жизнь останусь одна.
Т45. Вы мыслите в терминах «все или ничего».
П45. Я знаю.
Т46. Это мышление в терминах «все или ничего». Если вы хотите завести сейчас роман, отталкиваясь от гипотезы «все-или-ничего», это будет не самый здравый поступок. Если же вами движет мысль «Боль так сильна, что я не могу выносить ее», тогда, пожалуйста, — вы можете принять это обезболивающее, а причину боли можно попробовать устранить как-нибудь в другой раз. Вопрос в том, нужно ли откладывать это на потом? Может быть, стоит попытаться решить проблему прямо сейчас?
П46. Не знаю.
Т47. Неправда. Вы сами не верите своим словам.
П47. Ну теоретически я знаю, что должна доказать себе, что могу жить счастливо без мужчины, с тем чтобы в будущем, когда у меня возникнут отношения с мужчиной, не испытывать тревоги и депрессии, которые всегда сопровождали меня в прошлых моих романах.
Т48. Итак, по крайней мере теоретически, вы согласны с тем, что это возможно. Как вы думаете, какова вероятность этого?
П48. Для меня?
Т49. Для вас.
П49. Если бы речь шла о ком-то другом, я бы сказала, что вероятность стопроцентная.
Т50. Например, для кого-то из ваших клиентов?
П50. Ага.
Т51. Для среднестатистического депрессивного пациента, который лет семь-восемь мучается депрессией... Ему вы даете шанс.
П51. Слушайте, я провела в депрессии всю свою жизнь. Уже в 14 лет я думала о том, чтобы покончить с собой.
Т52. Ну многие из тех, кто лечится в нашей клинике, чувствовали себя так же, как вы. Некоторые из них слишком молоды и потому не имеют солидного «стажа» депрессии... Ладно, вернемся к нашему разговору. Значит, гипотетически это возможно. Это может произойти почти с каждым, но только не с вами.... Помните, когда мы говорили с вами о Джиме и размышляли, получится ли что-то хорошее из ваших отношений, вы оценили вероятность позитивного исхода как пять из ста... Какова вероятность того, что вы вытерпите эту боль и станете более сильным человеком, будете меньше зависеть от мужчин?
П52. Я бы сказала, что вероятность минимальная.
Т53. Насколько минимальная? Один шанс из ста, один из миллиона?
П53. Ну скажем, десятипроцентная.
Т54. Десятипроцентная. Значит, у вас один шанс из десяти выйти из этого более сильной личностью.
П54. (Приводит факты; искажает их значение.) Знаете, почему я так говорю? Я ведь все лето была одна, без мужчины. Тогда я чувствовала себя вполне счастливой. Но что со мной теперь? К чему я пришла? Разве это можно считать прогрессом?
Т55. (Подхватывает приведенный пациенткой факт.) Это очень важный факт. Он многое доказывает.
П55. (Дискредитирует факт.) Ну да, посмотрите, где я теперь.
Т56. Важно то, что вы нормально прожили целое лето. Тем самым вы доказали, что можете чувствовать себя счастливой, живя одна, без мужчины. Беда в том, что для вас это не является доказательством. Вы отмахнулись от этого факта, объявили его недействительным, как только рядом с вами появился мужчина.
П56. Неужели? Неужели все было так, как вы говорите?
Т57. Именно так. При первой нашей встрече вы сказали: «Я не могу быть счастлива без мужчины». Мы проговорили об этом где-то 40 минут, и потом я спросил вас: «Было ли в вашей жизни время, когда вы жили без мужчины?» И вы сказали: «Боже мой, это было так давно. Я тогда еще училась в аспирантуре». И знаете, я ведь тогда почти поверил в то, что вы не можете нормально функционировать без мужчины. Но сегодня я получил доказательство обратного... Слушайте, если бы я сейчас вдруг сказал вам, что я не в состоянии пройти десяти шагов, а вы бы продемонстрировали мне, что я могу это сделать, вы бы купились на мое заявление? Понимаете, у нас есть объективный факт, и против него не пойдешь.
П57. Как же это может быть?
Т58. Что?
П58. (Просит объяснений; хороший знак.) Что у меня с головой, если я забываю о важных для себя вещах?
Т59. К сожалению, человеку свойственно забывать о том, что противоречит его превалирующим убеждениям. Вы наверняка знаете о феномене когнитивного диссонанса. У вас очень сильная установка на жизнь с мужчиной, и все, что не согласуется с этой установкой, вызывает у вас когнитивный диссонанс. Людям не нравится испытывать когнитивный диссонанс, поэтому они выбрасывают из головы те факты, которые расходятся с их убеждениями.
П59. (Консенсус достигнут.) Да, я понимаю.
Т60. (Оптимистическая реплика.) У вас есть превалирующее убеждение. Так уж случилось, к счастью, что оно ошибочное. Ведь это изумительно! Иметь убеждение, которое делает вас несчастной, но которое, к счастью, оказывается ошибочным! Но почему-то требуется масса усилий и доводов, чтобы убедить вас в том, что оно ошибочное. Почему так происходит, а?
П60. Не знаю.
Т61. (Поскольку пациентка начинает сотрудничать, терапевт прибегает к дидактической стратегии. Цель — укрепить способность пациентки к рациональному мышлению.) Хотите знать почему? Потому что это убеждение было у вас всегда. Оно сложилось в очень раннем возрасте. Мы не будем углубляться в ваше детство, но очевидно, что первая суицидная попытка или мысли о суициде имели место, когда вы были еще очень юным существом. Это убеждение возникло в очень юном возрасте, ибо тогда вы были наиболее уязвимы. И сколько раз с тех пор оно звучало в вашей голове?
П61. Миллион раз.
Т62. Миллион раз. И вы полагаете, что пять часов наших с вами бесед изменят то, что случалось миллион раз?
П62. Как я уже говорила, и вы согласились со мной, здравый смысл — мой главный союзник. Разве мой рассудок не будет мне помощником?
Т63. Да, рассудок — великая сила, и именно к этому я и призываю вас. Задействуйте ваш разум.
П63. Мой разум в порядке. Я знаю.
Т64. Я не сомневаюсь. Ваш разум в порядке, но разуму необходимы инструменты. У вас может быть достаточно сил, чтобы поднять стул, но если вы не верите, что у вас хватит сил сделать это, вы не станете пытаться, вы скажете себе: «Это бесполезно». Или приведу другой пример. Вам, вероятно, по силам перевернуть тяжелый валун, но чтобы сделать это, вам необходим лом. Иными словами, вы должны выбрать правильный инструмент. Мало обладать разумом и рассудком, нужно иметь еще соответствующие орудия. Проблема не решается только путем расчетов, не так ли?
П64. Но если знаешь, как решить проблему... (Улыбается.)
Т65. (Подкрепляет уверенность пациентки в собственной зрелости.) Хорошо. Вам нужны формулы, за этим вы и пришли сюда. Если бы вы не были так умны, вы были бы не в состоянии понять формулы. Но вы понимаете их. Мало того, вы умело применяете эти формулы в работе с клиентами — гораздо более умело, чем по отношению к себе.
П65. (Самопохвала; подтверждает заявление терапевта.) Если бы вы слышали, что я говорю людям. Вы бы не узнали меня. Я выгляжу такой оптимистичной, когда имею дело с чужой проблемой. Вчера, например, я подбадривала коллегу-терапевта. У нее возникли трудности с клиентом, и она уже собиралась было отказаться от него. Я сказала ей: «Ты не можешь так поступить. Ты еще не испробовала всех возможностей». И знаете, мне удалось убедить ее.
Т66. Итак, вам не представилась возможность испытать эти орудия в деле в эти выходные, но вы почему-то заключили, что они негодны. Вы сказали себе: «Я не способна воспользоваться ими». Но ведь это нельзя назвать тестом, не так ли? Давайте сделаем так...
П66. (Соглашается.) Да, это не было тестом...
Т67. Вы не проверили ни свои возможности, ни возможности этих инструментов. Что касается следующих выходных, то вы должны подготовиться к 4 июля (День независимости. — Примеч. пер.). Вы должны расписать, как вы проведете этот выходной, и вы должны иметь запасной вариант на случай, если что-то помешает вам осуществить ваши планы. Ведь на самом деле существует масса вещей, способных доставить вам удовольствие. От чего, например, вы получили удовольствие на прошлой неделе?
П67. Я сводила Маргарет в кино.
Т68. Что вы смотрели?
П68. Комедию.
Т69. Какой фильм?
П69. Комедию.
Т70. Замечательно. И все-таки — какой фильм?
П70. (Улыбается?) «Мамаша».
Т71. А, знаю.
П71. Вы смотрели?
Т72. Да, я ходил на него в пятницу.
П72. (Улыбается.) Мне понравилось.
Т73. Да, неплохая картина. Очень живая. Итак, вам понравилось. Значит, вы можете получать удовольствие от хороших фильмов?
П73. Могу. Когда я отвлекаюсь, я в порядке.
Т74. Так в чем же дело?
П74. Все дело в том, что происходит потом... Когда я отвлекаюсь, боль накапливается, и потом мне становится очень тяжело. Например, вчера вечером я пригласила на ужин своих приятелей. Все было хорошо. Пока они были у меня... Я специально планирую такие визиты, чтобы как-то занять себя... Пока они были со мной, мне было хорошо. Но затем, когда они ушли...
Т75. Что?
П75. В результате мне стало так плохо. Видимо, боль аккумулировалась...
Т76. Мы не можем знать это наверняка. Нам известно лишь, что после того, как вам было хорошо, у вас наступил спад... значит, надо научиться переживать эти спады. Смотрите, вы же сами загнали себя в угол. Вы сказали себе: «Мне стало еще хуже. Уж лучше бы они не приходили вовсе». Я же предлагаю вам воспринять это с феноменологической точки зрения: «Они зашли ко мне, и мне было хорошо, пока они были со мной. А потом, когда они ушли, у меня испортилось настроение». И на чем же, в таком случае, мы заостряем внимание? На спаде настроения. Во сколько они ушли от вас?
П76. Около девяти.
Т77. А в котором часу вы обычно ложитесь спать?
П77. Часов в десять.
Т78. Итак, у вас есть час...
П78. Мучений.
Т79. Да, час мучений. Можно сказать и так. Но это не так уж плохо. Это всего-навсего один час.
П79. Но мне ужасно плохо в этот час. Именно в это время мне хочется умереть.
Т80. Что ужасного в том, чтобы чувствовать себя плохо? Знаете, что мы проделывали с некоторыми пациентами? И это срабатывало. Мы давали им задание, мы говорили им: «В течение дня выделите один час, когда вам будет плохо». Разве я не рассказывал вам об этом? Я говорю пациенту: «Я хочу, чтобы вы чувствовали себя как можно хуже в этот час», и иногда мы даже репетируем это во время сессии. Сегодня у меня нет времени, так что проделаем это с вами как-нибудь в другой раз.
П80. То есть вы ограничиваете во времени эти спады.
Т81. (Альянс с пациенткой как с коллегой-терапевтом.) Совершенно верно. Я говорю пациенту: «Почему бы вам не почувствовать себя плохо — так плохо, как вы только можете? Представьте себе самую ужасную, самую страшную ситуацию, и пусть вам будет невыносимо плохо». И пациент проделывает это во время сессии. Потом, когда он уходит от меня, он уже не может почувствовать себя плохо, даже если ему хочется этого. Он как будто освобождается от чего-то и может взглянуть на это с некоторой долей объективности.
П81. (Подсказывает.) Но это возможно только в контролируемой...
Т82. Да, это следует делать в структурированной ситуации.
П82. Под контролем терапевта.
Т83. Верно. Именно поэтому я говорю пациентам: «Сначала сделайте это здесь, при мне».
П83. —
Т84. Потом я вытаскиваю их из этого... Человеку нужен предохранительный клапан.
П84. Но если делать это дома, то можно...
Т85. Несомненно, терапевт должен определенным образом структурировать это задание. Я лишь хочу сказать, что один час страданий не обязательно имеет антитерапевтический эффект. Если у вас был один плохой час, то это не значит, что вы должны покончить с собой. Просто надо воспринимать это как «мой дурной час на сегодня». В десять часов вы ляжете спать, и все закончится. У вас был всего лишь один плохой час из двенадцати. В этом нет ничего ужасного. Вы же говорите себе что-то вроде этого: «Я хорошо провела день, а теперь мне плохо, значит — я больная, ущербная, у меня слабое эго...»
П85. Перво-наперво у меня возникает мысль: «Это никогда не закончится».
Т86. Но это не так. Вам ведь и раньше казалось, что для вас никогда не настанут хорошие времена, однако не далее как вчера у вас был хороший день.
П86. Но я все равно думаю о том, что этому не будет конца.
Т87. Может быть, эта мысль ошибочна. Как узнать — верна она или нет?
П87. Не знаю.
Т88. (Ретроспективная проверка гипотезы.) Ну что ж, давайте посмотрим на это практически. Что это значит: «Этому не будет конца»? Значит ли это, что вы никогда не почувствуете себя хорошо, что день за днем, час за часом, минута за минутой вас будет мучить беспрестанная, неумолимая, неослабевающая тоска? Насколько я понимаю, вы думаете именно так. Вот гипотеза, которая подлежит проверке. Вас мучает мысль: «Этому не будет конца». Когда у вас возникла эта мысль? Вчера в девять вечера, так?
П88. Да.
Т89. Если гипотеза верна, то сегодня сразу после пробуждения вы должны были испытывать ужасную, неумолимую, неослабевающую тоску.
П89. (Опровергает гипотезу.) Нет, это не так.
Т90. Значит, гипотеза неверная.
П90. На самом деле по утрам, еще до того, как я окончательно проснусь, в мое сознание вкрадывается мысль, что я не хочу вставать. Что у меня нет ничего, ради чего хотелось бы жить. Так нельзя начинать день.
Т91. Но именно так начинается день у человека, который переживает депрессию. Он должен начинаться так, если вы в депрессии.
П91. Еще до того, как ты проснулся?
Т92. Да. Люди спят и видят сны. Вы же помните ту статью про сны. В депрессии человеку снятся плохие сны. Можно ли ожидать, что он проснется бодрым, если всю ночь ему снились тяжелые сны? Но что происходит с ним в течение дня? Ему становится лучше. Знаете, почему? Потому что его обступает реальность — она вторгается в его сознание.
П92. Неужели поэтому?
Т93. Конечно.
П93. А я всегда думала, что мне становится лучше из-за того, что день подходит к концу и я снова могу лечь спать.
Т94. Лечь спать, чтобы снова видеть плохие сны? Действительность опровергает это негативное убеждение.
П94. Значит, поэтому я неплохо чувствую себя днем?
Т95. Разумеется. И мы только что опровергли ваше негативное убеждение, не так ли? Вчера вечером у вас возникла мысль — настолько сильная, что вам хотелось умереть, — мысль о том, что это никогда не закончится.
П95. (С воодушевлением.) Хотите, я расскажу, что позитивного я сделала сегодня утром?
Т96. (Поддразнивает.) Нет, терпеть не могу, когда мне рассказывают что-то хорошее. У меня аллергия к хорошему. Ладно, говорите. Как-нибудь вытерплю (смеется).
П96. Я поймала себя на этой мысли и сказала: «Прекрати! Дай наконец себе шанс. Перестань думать о плохом».
Т97. Ну и что?
П97. Ничего. Мне просто показалось, что я сделала что-то очень хорошее для себя (смеется).
Т98. Потрясающе. Ладно, повторите это еще раз, чтобы я запомнил.
П98. Я сказала: «Прекрати! Дай себе шанс».
Т99. (Побуждает пациентку к самодостаточности.) Когда ваши приятели покинули вас, вы усмотрели в этом скрытый смысл. Вы восприняли их уход в контексте быть одной, без мужчины... Как вы думаете, когда боль от разрыва с любимым окончательно пройдет, сможете ли вы стать хозяйкой положения и воспринимать события, не наделяя их несуществующим значением?
П99. Я полагаю, когда боль немного ослабнет...
T100. Она уже ослабла.
П100. Это важно?
Т101. Да.
П101. Но это не значит, что она не возникнет снова.
Т102. Да, всем нам время от времени приходится страдать. В вашем прошлом тоже были болезненные моменты.
П102. А если я не смогу забыть его?
Т103. Что?
П103. Я говорю — если я не смогу забыть его?
Т104. Вряд ли. Человеку несвойственно вечно скучать об ушедшем. Ему свойственно забывать и увлекаться чем-то иным. И у вас были другие увлечения.
П104. Вы рассказывали мне о мужчине, который двадцать пять лет искал себе мать.
Т105. Ну я не уверен... Может, у него и был такой пунктик, но я знаю об этом понаслышке. В целом же, повторяю, люди устроены иначе. Они забывают об утраченной любви. Чтобы ускорить этот процесс, вы должны научиться находить смысл в том, что вас окружает, что способно вызвать в вас отклик... Мы убедились, что вы...
П105. То есть не нужно пытаться возместить утраченную любовь?
Т106. Возместить любовь? Нет. Вы пытаетесь найти себе другой инструмент для счастья. Он стал для вас инструментом. Вы цепляетесь за него, видя в нем средство достижения счастья, — вот что плохо. Вы воздвигли шаткий мостик между собою и счастьем. Все, что вам нужно сделать, это убрать этот мостик, который на самом деле мешает вам приблизиться к счастью. Но вы, напротив, все время пытаетесь ступить на него. Я говорю — забудьте о нем хотя бы на время. Ведь не далее как на прошлой неделе вы, живя без мужчины, чувствовали себя вполне счастливым человеком. Если вы устраните его из вашей жизни, вы обнаружите, что он не нужен вам. Потом, если вы захотите вернуть его в качестве одного из многих удовольствий жизни, — что ж, замечательно, вы в любой момент сможете сделать это. Но если вы будете видеть в нем единственное средство приближения к счастью, вы снова окажетесь там, где были раньше.
П106. Значит ли это, что если я смогу убедиться в том, что он не нужен мне, я не буду хотеть его?
Т107. А-а, вы говорите о нем. Я же веду речь о мужчине вообще...
П107. Мужчине вообще? О любом мужчине?
Т108. ...Ну вы можете хотеть его, как хотеть, например, хорошего фильма, хорошей книги или ужина с друзьями. Вы должны поддерживать отношения с друзьями. Но если бы они вчера не пришли к вам, это не значит, что вы должны были бы впасть в отчаяние. Я не умаляю значения удовольствия, которое мы получаем от общения с людьми... но это не является первейшей необходимостью... Ваше отношение к мужчине напоминает отношение ребенка к родителю или наркомана к наркотику. Для наркомана наркотик — это средство приближения к счастью. Вы же знаете, что невозможно приблизиться к счастью искусственным путем. Вы относитесь к мужчинам как к искусственному средству. Вы полагаете, что они должны сделать вас счастливой, а между тем мужчина — это всего лишь одна из многих, внешних по отношению к вам, вещей, с помощью которых вы можете ощутить радость жизни. Вы сами должны сделать себя счастливой.
П108. Да, я понимаю... Мне надо освободиться от этой зависимости.
Т109. И вы способны это сделать. Вы же получаете удовольствие от просмотра хорошего фильма, от работы с клиентами, от встреч с друзьями, от общения с дочерью. Зачем ждать, что кто-то сделает вас счастливой, зачем надеяться на других, как маленькая девочка надеется на родителей? Это бессмысленно. У меня нет никаких предубеждений на этот счет. Я не то чтобы не приемлю такую позицию — я просто считаю ее неэффективной. С прагматической точки зрения — это крайне неразумный способ жизни. В утопическом будущем детей, я думаю, будут специально учить независимости. И вы можете своим поведением показать пример своей дочери...
П109. Она у меня очень самостоятельный ребенок.
Т110. (Исследует реакцию пациентки на интервью.) Значит, она уже обнаружила преимущества независимости. Ну что ж, есть ли у вас какие-нибудь вопросы по поводу того, о чем мы говорили сегодня? Может быть, какие-то мои слова задели вас или вызвали раздражение?
П110. Вы сказали, что будет плохо... ну не то чтобы плохо... что я лишусь возможности испытать себя, если свяжусь сейчас с другим мужчиной.
Т111. Да. Это уникальная возможность.
П111. А если я увлекусь кем-то?
Т112. (Обращает «минус» в «плюс».) Послушайте, сейчас вы переживаете депрессию. Вам еще никогда, как вы сами сказали, не было так плохо, как сейчас. И у вас сейчас есть уникальная возможность доказать себе, что вы способны самостоятельно выкарабкаться из этой бездны и обрести твердую почву под ногами. Другой такой возможности у вас может не быть. Я не заставляю вас, я просто говорю, что у вас есть уникальный шанс, который сулит большую выгоду для вас... Не хочется загадывать наперед, но я почти уверен, что вы испытаете сильнейшую боль. Что вы скажете себе, если вам станет совсем плохо? Положим, сегодня, уйдя от меня, вы почувствуете боль, — что вы скажете себе тогда?
П112. «Обрати боль во благо».
Т113. На каком уровне вы находитесь сейчас по шкале безнадежности?
П113. Где-то на уровне 15%.
Т114. Итак, вы спустились с 95 до 15%. Вы должны помнить, что болью можно управлять, что ее можно определенным образом структурировать. Ее нужно структурировать. Если вы научитесь делать это, она поможет вам обрести себя. Но если вы будете считать себя жертвой неподвластных вам сил, если будете вести себя как беспомощное существо, управляемое разного рода обстоятельствами... тогда вы никогда не выкарабкаетесь из депрессии. Что вам надо сделать сейчас, это перестать быть беспомощной жертвой. Согласны?.. Я не могу сделать вас сильной и независимой... Я могу показать вам путь, но сделать это вы должны сами, задействуя собственные ресурсы.
П114. Но почему я чувствую себя сильной, когда рядом со мной мужчина?
Т115. (Опровергает предположение пациентки; эмпирический тест.) Вы чувствуете себя сильной, потому что думаете: «У меня есть мужчина. Он моя опора. Мне есть на кого положиться, и поэтому я чувствую себя сильной». Но на самом деле никто не может дать вам силу. Вы заблуждаетесь, полагая, что черпаете силу в мужской поддержке, — скорее всего вы черпаете ее из своих внутренних резервов. Однако у вас сложилось твердое убеждение, и звучит оно так: «Я сильная, когда рядом со мной есть мужчина». Обратное утверждение крайне опасно: «Я слабая, когда рядом нет мужчины». И сейчас главное для вас опровергнуть это убеждение: «Я слабая, когда рядом нет мужчины». Готовы ли вы подвергнуть его эмпирической проверке? Сделайте это, и вы узнаете истину. Давайте договоримся: вы позвоните мне завтра и расскажете о своем самочувствии, и мы определимся тогда, что вам нужно сделать.
К концу беседы стало очевидно, что суицидальный кризис миновал. Пациентка почувствовала себя значительно лучше, ее настроение исправилось, и она решила взяться за проработку своих межличностных и внутриличностных проблем. В последующем когнитивная терапия проводилась с пациенткой на более регулярной основе силами младшего персонала.
Данное интервью представляет типичный пример осуществляемого нами антикризисного терапевтического вмешательства и в известной мере является отклонением от более систематичного подхода, используемого в менее драматичные периоды депрессии. Обычно мы стараемся придерживаться принципа «сотрудничество плюс эмпиризм» (глава 1) и только изредка позволяем себе отклониться от стандартных процедур. Когда суицидальный кризис теряет свою остроту, вмешательство терапевта становится менее назойливым, менее активным. Терапевт организует беседу с пациентом таким образом, чтобы возложить на последнего бОльшую ответственность за прояснение и решение проблем.


Глава 12. Депрессогенные убеждения

По мере ослабления депрессивных симптомов фокус терапии смещается на изменение ошибочных предположений или тех базовых убеждений, которые предрасполагают человека к депрессии. Модификация ошибочных и дисфункциональных убеждений оказывает прямое влияние на то, будет человек испытывать депрессию в будущем или нет.
Хотя системы убеждений депрессивных пациентов построены вокруг нескольких общих тем, каждый пациент имеет свой уникальный набор персональных правил. Требуется немало времени и усилий, чтобы вскрыть и модифицировать конкретные дисфункциональные убеждения пациента. Практические и терапевтические соображения диктуют необходимость активного участия пациента в этом процессе. Чтобы доказать пациенту необходимость модификации депрессогенных убеждений, терапевт может сказать ему, что, несмотря на ослабление симптомов депрессии, он не застрахован от будущих депрессий, если его убеждения останутся неизменными.
Эти «нечленораздельные», почти несформулированные персональные правила, в соответствии с которыми индивидуум пытается интегрировать и оценить сырые данные опыта, вырастают из фундаментальных предположений, определяющих паттерны автоматического мышления индивидуума. По мере развития каждый человек усваивает определенные правила, или формулы, посредством которых он пытается осмыслить действительность. Эти формулы определяют, какие цели ставит перед собой человек, как он оценивает и изменяет свое поведение, как он объясняет происходящие с ним события и как относится к ним. В сущности, из этих базовых правил формируется персональная матрица значений и смыслов, тот «задник», на фоне которого повседневные факты действительности приобретают важность и значимость. Дезадаптивные правила отличаются от адаптивных косностью и чрезмерностью. Бек (1976) пишет о природе этих дезадаптивных правил:
«Такие характерные аберрации мышления, как преувеличение, генерализация и абсолютизм, складываются в правило и подталкивают человека к преувеличенным, генерализованным, абсолютистским выводам ... Поскольку эти правила сформулированы в экстремистских терминах, они приводят к экстремистским заключениям. Эти правила применяются подобно силлогизму:

<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 11)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>