<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 11)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


Планирование занятий, доставляющих удовольствие

На ранних стадиях терапии пациенту может быть трудно вспомнить, какие занятия некогда вызывали у него радость и удовольствие. Это затруднение можно преодолеть, предложив пациенту заполнить специально разработанный опросник, который включает такие вопросы.
Какого рода занятия, связанные с обучением и развитием, доставляли вам удовольствие раньше? (Например, занятия спортом, рукоделие, изучение языков.)
Какого рода прогулки вам нравились? (Например, на побережье, в горы, просто поездка за город.)
От каких занятий вы могли бы получать удовольствие, если бы занимались ими? (Например, рисование, участие в любительских спектаклях, игра на фортепиано.)
Что вам нравилось делать в одиночестве? (Например, гулять, играть на фортепиано, шить.)
Какие занятия, предполагающие общение с людьми, доставляли вам удовольствие? (Например, телефонные разговоры, обед с приятелем, игра в гандбол.)
Какие занятия из тех, что не требуют денег, нравились вам? (Например, играть с собакой, ходить в библиотеку, читать.)
Какие занятия из тех, что стоят меньше пяти долларов, доставляли вам удовольствие? (Например, поход в кино, в музей, поездка в такси.)
Чем вы обычно радовали себя, когда не были стеснены в средствах? (Например, покупка нового костюма, поездка в Нью-Йорк, ужин в дорогом ресторане.)
Что вам нравилось делать в разное время? (Например, утром, в воскресенье, осенью.)
Эти вопросы используются для составления перечня некогда приятных для пациента занятий. После этого пациента просят проранжировать занятия и выбрать те, которые могут принести ему удовольствие сейчас.

Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства

Чувство собственной умелости и мастерства возникает в результате конструктивного или творческого занятия, которое в настоящий момент представляет трудность для пациента или которое он отказывается выполнять в силу недостаточной мотивации. Чтобы выяснить, какие конкретно занятия создают у пациента ощущение собственной умелости, терапевт должен задавать очень конкретные вопросы, например: «Что вам по силам сделать между двумя и тремя часами дня, чтобы испытать чувство удовлетворения?» Если пациент затрудняется назвать какое-либо занятие, можно пойти от обратного и спросить: «Чем вы не можете заниматься сейчас из-за депрессии?»
После выявления искомых занятий они организуются в иерархию по степени сложности, и пациенту поручают сделать то, что он считает наиболее простым. Восстановление преморбидного уровня активности — пошаговый процесс. Вместо иерархии пациент может составить список дел, в настоящий момент представляющих трудность для него, и затем попытаться выполнить их поочередно, по одному в день.
«Мастерство» — понятие относительное. То, что терапевту кажется простым, для депрессивного пациента может оказаться чрезвычайно сложным. Поэтому при выполнении заданий пациента просят оценить, насколько хорошо, по его мнению, он справился с каждым заданием. Как правило, оценки депрессивных пациентов бывают заниженными, и этот факт может быть использован, чтобы продемонстрировать пациенту его склонность умалять собственные достижения и успехи.
Ниже показан один из возможных путей проработки данной проблемы. Пациентка активно отрицала значение достигнутых ею маленьких побед.
Пациентка. Каждый может помыть посуду.
Терапевт. Когда вы не были в депрессии, было ли вам трудно мыть посуду?
Пациентка. Нисколько.
Т. А теперь, когда вы в депрессии?
П. Теперь это огромная проблема для меня.
Т. В депрессии многие вещи представляют для человека проблему. Таково свойство депрессии. Вы сейчас находитесь в депрессии, однако пользуетесь прежними критериями, оценивая свои достижения и степень сложности заданий. Я хочу, чтобы вы пересмотрели оценки, которые выставили себе, и попытались оценить свое исполнение исходя из того, насколько сложными являются для вас эти задания сейчас.
Составление перечня занятий приносит наибольшую пользу, когда пациент самостоятельно записывает пункты перечня, — это повышает вовлеченность пациента в задание. В сущности, разработка и изложение перечня занятий сами по себе могут принести пациенту удовлетворение и укрепить его чувство собственного мастерства.

Письменные отчеты и задания

Письменные отчеты позволяют пациенту более объективно исследовать свои мысли и чувства, а кроме того, помогают вспомнить важные события. Поэтому большинство домашних заданий включают ту или иную разновидность письменной работы. После первой или второй сессии мы обычно просим пациента написать краткую автобиографию. В случаях глубокой депрессии можно ограничиться хронологическим перечислением наиболее важных фактов.
Неотъемлемой частью когнитивной терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей». Поначалу пациенты заполняют только первые три колонки протокола (табл. 4), в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент научается отслеживать изменения в своем настроении, научается правильно именовать эмоции и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками позволяет пациенту найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли. Терапевт должен убедиться в том, что пациент знает, как пользоваться бланками «Протокола». С этой целью пациенту может быть выдан образец заполнения протокола (табл. 4). После заполнения оригинал протокола остается у пациента, а терапевт снимает себе копию заполненного бланка.

Таблица 4. Протокол дисфункциональных мыслей
Дата
Ситуация
Эмоции
Автоматические мысли
Рациональный ответ
Результат

Опишите:
1. Событие, вызвавшее неприятную эмоцию
2. Мысли, образы, воспоминания, вызвавшие неприятную эмоцию
1. Назовите эмоцию (печаль, тревога, гнев и т. д.)
2. Оцените ее интенсивность (1-100)
1. Запишите содержание автоматической мысли, предшествовавшей эмоции
2. Оцените, насколько убедительной является для вас эта мысль (0-100%)
1. Запишите рациональный ответ на автоматическую мысль
2. Оцените степень убедительности вашего ответа (0-100%)
1. Снова оцените степень убедительности автоматической мысли (0-100%)
2. Назовите последовавшую за этим эмоцию и оцените ее интенсивность (1-100)
08.09
Получила письмо от подруги, в котором она пишет про свою свадьбу
Вина 60

«Надо было съездить к ней на свадьбу». 90%
Я в то время была занята; если б она обиделась, она бы не написала мне. 95%
10%
Вина 20

09.09
Думала о делах, которые мне надо сделать на этой неделе
Тревога 40

«Мне никогда не справиться с этим». «Это слишком для меня». 100%
Раньше я справлялась и с более сложными вещами. Никто не обязывает меня делать все сразу. 80%
25%
Тревога 20

11.09
Неправильно оформила заказ поставщикам
Тревога 60

Представила, как разгневается босс. 100%
Раньше он прощал мне ошибки. Если даже он рассердится, не стоит так переживать. 100%
0%
Облегчение 50

12.09
Представила, что никогда не выберусь из депрессии
Печаль/Тревога 90%

«Я никогда не поправлюсь»

Мне бывало и хуже, но потом всегда наступало улучшение. Это только мысли, они могут быть ошибочными». 80%
40%
Печаль/Тревога 60

15.09
Позвонил Брэд. Сказал, что у него много работы, и отменил свидание
Грусть 95%

«Я не нравлюсь ему. У меня никогда не будет парня». 90%
Он предложил встретиться в выходные, так что я, наверное, небезразлична ему. Вероятно, он действительно занят сегодня. Даже если бы я не нравилась ему, из этого не следует, что «у меня никогда не будет парня». 90%
30%
Грусть 50

Инструкция. При возникновении неприятной эмоции запишите, какое событие или ситуация вызвали эту эмоцию. (Если эмоция была спровоцирована размышлениями, представлениями и т. п., отметьте это в протоколе.) Затем запишите содержание мыслей, связанных с эмоцией. Оцените, насколько достоверными (убедительными) вам кажутся эти мысли: 0% = абсолютно недостоверные, 100% = абсолютно достоверные. При оценке интенсивности эмоций используйте шкалу от 1 до 100 баллов.

Время от времени терапевт может поручать пациенту написать сочинение на какую-нибудь тему. Этот метод обычно используется для уточнения и проработки базовых убеждений. Например, пациентка, считавшая, что она должна быть во всем совершенной, получила задание письменно порассуждать о том, как бы она выглядела, если бы достигла совершенства.

Роль пациента в проектировании домашних заданий

По мере того как состояние пациента улучшается, он все более активно участвует в проектировании домашних заданий. В конечном счете он должен самостоятельно, без побуждения и помощи со стороны терапевта, давать себе задания и выполнять их, «формируя» таким образом свое поведение.
Проиллюстрируем сказанное конкретным примером. По ходу лечения у пациентки отмечалось стабильное улучшение состояния, однако за три недели до окончания терапии у нее вновь появились выраженные симптомы депрессии. Ее показатель депрессии по Шкале депрессии Бека (BDI) составил 19 баллов. Пациентка вновь обнаружила тенденцию перекладывать на других решение собственных проблем. Терапевт, будучи уверенным в способности пациентки преодолеть эту склонность, дал ей следующее задание.
Терапевт. В качестве домашнего задания я бы попросил вас исправить свое настроение к пятнице. Сегодня среда, так что у вас есть два дня. Я дам вам несколько чистых бланков опросника, с тем чтобы вы производили замеры настроения.
Пациентка. Легко говорить! Как мне исправить настроение, если у меня сейчас все идет наперекосяк? За два дня вряд ли что-то изменится.
Т. Давайте отнесемся к этому как к эксперименту. Я не раз наблюдал, как вам удавалось победить свое плохое настроение раньше, и я полагаю, у вас получится и сейчас. Я бы хотел проверить свое предположение.
П. А что я должна делать?
Т. Помните, в начале терапии я сказал, что мы с вами отправляемся в путешествие и что я как проводник буду указывать вам дорогу, а вы должны следовать за мной?
П. Помню.
Т. Ну так вот — мы подошли к тому месту, откуда вы пойдете самостоятельно. Теперь вы сами будете выбирать дорогу.
На следующей сессии пациентка сообщила об успешном выполнении задания: за два дня ей удалось существенно поднять свое настроение. Она добилась этого, прибегнув к уже опробованным ею стратегиям, а именно ведя социально активный образ жизни и оспаривая свои автоматические мысли. Предоставление свободы в выборе средств способствовало укреплению уверенности пациентки в собственных силах.
Активное участие пациента в проектировании домашних заданий нередко приводит к тому, что пациент придумывает новые эффективные способы их выполнения. В этом случае полезно попросить пациента конкретизировать идею и разработать план ее реализации. Например, одному пациенту пришла идея озвучивать и записывать свои мысли на магнитофон. Терапевт поддержал эту затею и даже выдал пациенту чистую кассету. Изящной формой поддержки новых идей является просьба расписать процедуру, дабы ею могли воспользоваться другие пациенты. Кроме того, терапевт может модифицировать исходную идею пациента, с тем чтобы повысить ее терапевтическую ценность.
Пациент. Хотите, я расскажу, как мне пришло в голову откладывать свои негативные мысли до семи вечера, чтобы не пережевывать их целый день? Я слышал об одном методе — называется «Воскресная коробка». На протяжении недели человек записывает свои проблемы на отдельные бумажки и кладет эти бумажки в коробку. В воскресенье он должен разорвать бумажки с теми проблемами, которые уже не являются проблемой. Остальные опять кладутся в коробку и оставляются до следующего воскресенья.
Терапевт. Каким образом вы могли использовать этот метод?
П. Да точно так же, наверное.
Т. У меня есть предложение в развитие этой идеи. Помните, мы говорили с вами о разнице между псевдопроблемами и реальными проблемами?
П. Да. Реальные проблемы — это то, что ты можешь изменить, или то, с чем можно научиться жить. Псевдопроблемы имеют чисто умозрительный характер, как, например, моя идея о том, что я не могу жить без моей девушки.
Т. Верно. Так вот, прежде чем опустить бумажку в коробку, напишите, настоящая это проблема или псевдопроблема. В воскресенье, когда достанете бумажку, посмотрите, изменилось ли ваше мнение о проблеме. И принесите мне те, которые сочтете настоящими.
В данном случае терапевт развил и модифицировал идею пациента, чтобы научить его отличать реальные проблемы от умозрительных псевдопроблем.

Специальные домашние задания

Библиотерапия

Некоторые пациенты больше доверяют тому, что пишут в научной литературе, нежели словам терапевта. Таким пациентам можно рекомендовать чтение специальных книг и статей, посвященных проблеме депрессии. Библиотерапия являет собой простой и удобный способ закрепления материала, охваченного во время сессии. Однако прежде, чем рекомендовать пациенту ту или иную книгу, нужно выяснить, любит ли он читать и способен ли он разобраться в научной терминологии.

Использование аудиозаписей

Иногда в качестве домашнего задания пациенту может быть поручено прослушать аудиозапись сессии. Этот прием особенно полезен в тех случаях, когда обсуждение охватывает широкий круг проблем и терапевту важно, чтобы пациент усвоил весь материал. Некоторые пациенты, прослушивая запись сессии, начинают критиковать себя. Самокритичные мысли должны быть записаны на бумагу и представлены терапевту для обсуждения.
Можно попросить пациента во время прослушивания отмечать допущенные терапевтом ошибки. Таким образом терапевт стимулирует пациента внимательно отнестись к материалу и показывает ему, что любой человек имеет право на ошибку.

Подготовка к возможным проблемным ситуациям

Когда депрессия побеждена, важно наметить, каким образом пациент сможет использовать приобретенные умения в будущем. Для начала пациент записывает, какие события и ситуации обычно вызывают у него тревогу или снижение настроения. Это может быть визит родителей, экзамены, размолвка с другом, недовольство начальника и т. п. Или же он может составить перечень проблемных ситуаций, которые могут возникнуть в его жизни в ближайшие месяцы (например, переход на новую работу, женитьба, переезд в другой город). Пациент отмечает эти потенциально трудные дни в своем ежедневнике, записывая там же, какие техники он должен использовать для решения проблем.
Проиллюстрируем сказанное на примере одной пациентки. Ухудшение настроения обычно отмечалось у пациентки по субботам и воскресеньям, когда не нужно было идти на работу. Женщина написала в своем ежедневнике памятку, напоминая себе запланировать какие-нибудь занятия на эти дни. Работая редактором ежемесячного журнала, она испытывала тревогу всякий раз, когда приходило время сдавать очередной номер. На эти дни пациентка сделала в ежедневнике такую запись: «Просмотреть старые домашние задания. Проанализировать дисфункциональные мысли». Кроме того, пациентка ждала приезда матери. Ее мать отличалась деспотичным нравом, и их отношения в прошлом складывались не лучшим образом. За несколько недель до ожидаемого визита пациентка написала напоминание себе: «Не позволяй ей командовать». Ежедневник всегда был при ней, и при необходимости она обновляла записи.

Схема назначения домашних заданий

После первой сессии
1. Записать обычный распорядок дня (для определения исходного уровня активности).
2. Прочитать брошюру «Как победить депрессию».
3. Написать краткую автобиографию.
4. Прослушать аудиозапись первого интервью.
После второй сессии
1. Составить план дня и отметить, какие пункты были выполнены.
2. Подсчитать количество негативных автоматических мыслей за день.
После третьей сессии
1. Продолжать планирование занятий. Оценить степень удовольствия (У) и мастерства (М) при выполнении пунктов плана.
2. Продолжать подсчет негативных мыслей.
3. Отмечать эмоции и автоматические мысли в соответствующих колонках «Протокола дисфункциональных мыслей».
После четвертой сессии
1. Планирование занятий: оценка У и М.
2. Подсчет негативных мыслей.
3. Найти рациональные возражения для негативных мыслей и занести их в соответствующую колонку «Протокола».
Начиная с пятой сессии и до завершения терапии
1. Продолжать планирование занятий.
2. Продолжать подсчет негативных мыслей.
3. Заполнить все колонки «Протокола».
Дополнительные задания на протяжении всей терапии
1. Чтение популярной литературы по проблеме депрессии.
2. Чтение и разбор материалов по отдельным проблемам.
3. Прослушивание аудиозаписей сессий.
4. Ведение дневника или ежедневника.


Глава 14. Технические трудности

В терапии, так же как в любви, не всегда все протекает гладко. Некоторые пациенты не отвечают на звонки терапевта, другие сами звонят ему по несколько раз на дню. Во время сессии один пациент говорит без умолку, другой, напротив, все время молчит. Один постоянно опаздывает на прием, другой каждый раз норовит отхватить себе лишние 10-20 минут. Некоторые все время спорят с терапевтом о методах терапии, другие готовы согласиться с любым предложением, но ничего не делают, чтобы реализовать предложенное. Порой пациенты активно возражают против когнитивной терапии, утверждая, что она не поможет им, и требуют гарантий возврата денег. Словом, пациенты могут демонстрировать различные установки и поведение, замедляющие процесс терапии. Эта глава посвящена обсуждению «подземных течений» когнитивной терапии, а именно стратегий поведения терапевта в случае контрпродуктивных установок и реакций пациента.
Каждого пациента можно рассматривать как точку континуума исходя из того, сколько технических трудностей возникает при его лечении. На одном полюсе континуума находятся пациенты, с которыми работать легко и приятно. Оставляя в стороне симптомы и дисфункциональное поведение, сопряженные с депрессией, можно сказать, что это вполне адаптированные люди. Поскольку они готовы к сотрудничеству и имеют достаточно широкий репертуар адаптивных реакций, процесс терапии обычно протекает гладко, что позволяет терапевту и пациенту сосредоточить внимание на конкретных проблемах, связанных с депрессией, и вместе искать пути их решения.
На противоположном полюсе континуума мы имеем пациентов, при работе с которыми терапевт испытывает массу трудностей. В историях болезни таких пациентов обычно содержатся указания на частые госпитализации и безуспешное прохождение различных курсов терапии, упоминаются их конфликтные отношения с людьми или отсутствие социальных связей, дезадаптивные паттерны поведения. За ними прочно закрепились такие ярлыки, как «хронический невротик», «психопат», «пассивная/агрессивная личность», «истерик». Эти ярлыки, конечно же, не помогают понять пациента, но указывают на наличие личностных нарушений, затрудняющих работу терапевта. Поэтому нам кажется более правильным использовать определение «трудный» в отношении представителей данной группы. Когнитивная терапия может помочь им сделать свою жизнь более комфортной и адаптивной. Однако таким пациентам требуется более длительная терапия и результаты терапии бывают менее стабильными. Ввиду высокой опасности рецидивов необходимо большее число бустерных сессий. Во время интервью много времени уходит на преодоление негативных реакций и нежелания выполнять домашние задания. Чтобы добиться успеха с трудным пациентом, терапевт должен быть готов на дополнительные затраты времени, сил и мастерства.

Советы терапевту

При работе с трудными пациентами мы рекомендуем придерживаться следующих правил.
1. Не воспринимайте пациента как типовую проблему.
Пациент имеет и создает проблемы, но сам не является проблемой. Как только терапевт начинает воспринимать пациента как проблему или психиатрическую аномалию, он отсекает возможные пути разрешения возникающих трудностей. Даже у самых трудных пациентов есть сильные стороны, которые можно использовать для преодоления контртерапевтических реакций.
2. Сохраняйте оптимизм.
Как-то раз один специалист, сидевший наблюдателем на сессии, заметил: «Разница между вашей терапией и другими заключается в том, что вы не сдаетесь». В этом наблюдении есть определенная доля правды. Чувство безнадежности — неважно, возникает оно у пациента или у терапевта, — является мощной преградой для решения проблемы и вряд ли когда-либо бывает оправданным. Пока терапевт не использовал все имеющиеся в его арсенале средства, у него всегда остается шанс. Многие трудные пациенты после успешного завершения терапии признавались, что дошли до конца главным образом благодаря упорству терапевта. Разумеется, при отсутствии прогресса или ухудшении состояния пациенту должна быть рекомендована консультация другого терапевта; более того, может статься, что какому-то пациенту больше подходит совершенно иной вид лечения.
3. Преодолевайте собственные дисфункциональные мысли.
При работе с трудным пациентом терапевт должен постоянно отслеживать собственные дисфункциональные когниции. Чаще всего у терапевта возникают следующие мысли: «Пациенту не становится лучше. Наверное, я никудышный терапевт», «Я столько сделал для него. Как он смеет так вести себя со мной?» Терапевт должен все время помнить, что контрпродуктивное поведение пациента не может быть причиной для переживаний. В конце концов пациент сам отвечает за свое поведение; терапевт может только направить пациента, но не может и не должен формировать его поведение. Однако это не освобождает терапевта от обязанности использовать все свое мастерство для преодоления контрпродуктивных реакций и установок пациента. Если терапевт считает, например, что пациент не доверяет ему, он может прямо сказать об этом пациенту и предложить проверить эту гипотезу, чтобы обратить в конструктивное русло настороженность пациента и укрепить его самодостаточность.
Зачастую терапевт ошибочно полагает, что чем больше он делает для пациента, тем большую благодарность должен испытывать и демонстрировать пациент. В действительности чаще происходит обратное. Мы советуем терапевтам исходить не из собственных желаний, прогнозируя поведение пациента, а из реалистической оценки его личности и состояния. Терапия — это работа и, как всякая работа, заключает в себе возможность получения не только внешних форм вознаграждения.
4. Развивайте в себе толерантность к фрустрациям.
Многие частные трудности могут быть преодолены, если терапевт обладает толерантностью к фрустрации и способен переносить дисфории пациента. С трудным пациентом всегда надо быть готовым к возникновению разного рода помех. Пациент все время «бросает вызов» терапевту, побуждая его проявить свою креативность и не давая терапии превратиться в рутинное мероприятие. Во избежание фрустрации лучше сосредоточиться на конкретной задаче, нежели обвинять пациента в том, что он чинит препятствия терапии.
5. Формулируйте проблему и решайте ее.
Сосредоточенность на решении конкретных проблем помогает терапевту преодолеть многие трудности, связанные с антитерапевтическим поведением пациента. Терапевт должен определить проблему и получить подтверждение от пациента. После этого терапевт и пациент совместно вырабатывают пути решения проблемы, которые затем апробируются в ходе экспериментов.
Подход терапевта должен быть структурированным, но не ригидным. Заученное использование одних и тех же приемов обычно не приносит желаемого эффекта. Предлагаемые решения должны быть «увязаны» с нуждами конкретного пациента, его прошлым опытом, образом жизни и привычками.
Следуя этим рекомендациям, терапевт обеспечивает пациента положительной моделью поведения. Так, он может показать на собственном примере, что фрустрация не обязательно приводит к унынию или раздражению.
Ниже приведены примеры контртерапевтических установок и реакций пациентов и возможные способы их преодоления. Наши предложения и выводы не претендуют на окончательность. Если при столкновении с подобного рода проблемами терапевт чувствует замешательство, он может сказать пациенту, что ему необходимо подумать, и перенести обсуждение вопроса на следующую сессию.

Контртерапевтические установки пациента

1. «Когнитивная терапия — это проповедь силы позитивного мышления».
Можно согласиться, что существует некоторое внешнее сходство между когнитивной терапией и школой «позитивного мышления». В обеих теориях действует постулат о том, что чувства и поведение определяются мыслями. Однако теория позитивного мышления не учитывает того, что позитивные мысли не всегда объективно отражают действительность. Можно некоторое время обманываться, убеждая себя в том, что все хорошо, но в конечном счете, согласно закону убывающего плодородия, тебя ждет разочарование. Позитивные мысли приводят к положительным эмоциям, только если ты убежден в правильности этих мыслей.
Когнитивная терапия скорее представляет школу реалистического мышления. С точки зрения пессимиста, полстакана воды — это наполовину пустой стакан, тогда как оптимист будет считать его наполовину полным. Но с объективной точки это просто 125 мл воды в 250-граммовом стакане. Если пациент утверждает, что в его жизни «все плохо», терапевт отнюдь не пытается внушить пациенту, что «все хорошо». Задача терапевта — собрать точную информацию, чтобы выявить и скорректировать существующие искажения.
Когнитивный терапевт побуждает пациента отказаться от расплывчатых моралистических оценок, таких как «Я ужасный человек». Такого рода оценки подразумевают наличие у пациента великого множества отрицательных черт. Пациент и терапевт мало что могут сделать, чтобы изменить эти абстрактные, глобальные черты. Если же проблему разбить на части, решение становится очевидным. В отличие от когнитивной терапии, не приемлющей глобальных определений и занимающейся рассмотрением конкретных проблем, школы позитивного мышления предлагают пациенту взамен одной абстракции («Я плохой») другую («Я хороший»).
«Позитивное мышление» являет собой пример авторитарного подхода, как если бы некто авторитетно заявлял: «Веселее! Все не так уж плохо!» В свою очередь, когнитивная терапия подчеркивает, что человек не должен бездумно соглашаться с мнением авторитетного лица. Любое мнение или утверждение должно быть подвергнуто эмпирической проверке или логическому осмыслению.
Многие постулаты «позитивного мышления» либо откровенно искажают действительность, либо представляют собой полуправду. Возьмем хотя бы такое внушение: «С каждым днем ваши дела идут все лучше и лучше». С точки зрения когнитивного терапевта, это заявление столь же неправдоподобно, как и утверждение, что все будет плохо. Человеку нужны не внушения, а точная информация, которая позволит ему принять адаптивное решение.
2. «Я угнетен не потому, что искажаю реальность, а потому, что все действительно очень плохо. Любой на моем месте впал бы в депрессию».
Терапевт может сказать, что ему неизвестно, прав пациент или ошибается, рисуя вещи в мрачном свете, что он хотел бы рассмотреть все факты, чтобы прийти к определенному мнению. Сделав такое вступление, терапевт просит пациента привести конкретные примеры плохого положения дел и обсуждает, насколько реалистичен пациент в своих оценках. В когнитивной терапии главная заповедь — говорить от имени фактов, а не пытаться убедить пациента только силой убеждения.
Первая часть установки, где утверждается, что «все плохо», может оказаться как верной, так и ошибочной. В любом случае терапевт и пациент должны определиться, что считать «плохим». Вторая часть, касающаяся того, что любой человек в таких обстоятельствах переживал бы депрессию, совершенно не соответствует действительности. Подавляющее большинство людей огорчаются, когда случаются неприятности, однако не обнаруживают клинических симптомов депрессии. Можно спросить у пациента, есть ли среди его знакомых человек, который пережил бы схожую ситуацию, не отреагировав на нее депрессией.
Терапевт может помочь пациенту отделить истинные, реальные проблемы от псевдопроблем. Псевдопроблемой следует считать такую проблему, которая всецело порождена самим пациентом. Например, пациент считает, что не может пойти на концерт, потому что там не будет никого из его знакомых. Очевидно, что это надуманная проблема; на концерт ходят не для того, чтобы встретиться с приятелями, а чтобы насладиться исполнением.
Если имеется реальная проблема (например, пациент не может поехать на работу, так как у него сломалась машина), важно помочь пациенту найти способы решения проблемы. В данном случае можно побудить пациента рассмотреть альтернативные способы передвижения. «Декатастрофизация» проблемы и преодоление пессимистических мыслей и реакций служат первым шагом к ее решению.
При необходимости терапевт обязан направить пациента к другим специалистам. Так например, пациентке, страдавшей от побоев мужа, терапевт посоветовал обратиться за юридической поддержкой в «Общество защиты женщин от насилия» и к окружному прокурору.
3. «Я знаю, что я вижу все в мрачном свете, но такой уж я человек. Я не могу измениться».
Прежде всего необходимо выяснить, почему пациент считает, что он не может измениться. Обычно пациенты приводят следующие доводы: а) «Я слишком глуп, чтобы суметь переделать себя»; б) «На это требуется слишком много времени»; в) «Изменения будут чисто поверхностными»; г) «Невозможно изменить то, что заложено в детстве»; д) «Я старый человек. Мне поздно меняться». После выявления причины применяются стандартные процедуры когнитивной терапии, например рассмотрение объективных фактов, подтверждающих или опровергающих данное убеждение.
Обычно пациенту говорится, что ему не нужно полностью перестраивать свою личность, что речь идет об изменении привычных способов мышления и поведения. Терапевт объясняет пациенту, что в депрессии многие люди считают себя обреченными на страдания и не видят возможности изменений, что такова особенность депрессии.
Полезно спросить пациента, доводилось ли ему когда-либо отказываться от прежних убеждений, например тех, что он позаимствовал в детстве у учителей, родителей, друзей. Можно предложить пациенту перечислить конкретные поведенческие реакции, которые были свойственны ему когда-то и от которых он в последующем отказался. Подчас, просто поразмышляв о своих прежних привычках и убеждениях, пациент начинает верить, что ему по силам измениться. Чтобы подкрепить эту уверенность, терапевт может поинтересоваться у пациента, случалось ли ему прежде выходить из трудных положений. Как правило, пациенту удается припомнить такие случаи, и они служат еще одним доказательством его способности преодолевать трудности. Можно также подчеркнуть, что депрессия — это всего лишь состояние, а не черта характера и что человек может управлять своим состоянием.
Ниже приведена выдержка из беседы терапевта с пациентом, не верившим в возможность изменений.
Пациент. Я слабый человек. Я не смогу измениться.
Терапевт. У вас за плечами сорок лет нормальной жизни — и можно добавить, нелегкой жизни, и только два года депрессии. И даже в эти два года вам иногда удавалось справляться с неприятностями и проблемами.
П. Изменить себя — это тяжелое дело.
Т. Верно. Меняться всегда трудно, особенно поначалу, но это возможно. Очень многим людям удалось победить свои привычки.
П. Я не верю, что смогу измениться.
Т. Точнее, вы убеждены в обратном, в том, что не сможете измениться. Эта убежденность и является главным препятствием для вас. Она действует как оговорка в договоре, предусматривающая отказ от взятого обязательства, и не дает вам попробовать измениться.
П. Мои привычки слишком застарелые, и вряд ли мне удастся отказаться от них.
Т. «Застарелые» не значит «укоренившиеся». Они не являются частью вашей личности или характера, вы можете работать над ними, преодолевать их в повседневной жизни. Человеку по силам изменить даже те привычки, с которыми он жил всю жизнь. Он может, например, изменить свою манеру речи и свои жесты.
4. «Чисто интеллектуально я согласен с тем, что вы говорите, но эмоционально — нет».
Пациенты часто путают мысль или мнение с чувством. Эта семантическая проблема особенно очевидна, когда пациент говорит «я чувствую» вместо «я думаю» или «я считаю», например: «Я чувствую, что вы не правы». В данном случае терапевт может объяснить пациенту, что человеку не дано думать «эмоционально». Эмоция вызывается мыслью или мнением и складывается из ощущений и чувств. Когда пациент говорит, что у него есть некое эмоциональное убеждение, он на самом деле толкует о степени убежденности. По каким-то вопросам у него может быть двоякое мнение. Например, с одной стороны, он считает, что человеку свойственно ошибаться, а с другой стороны — считает недопустимым совершать ошибки. Степень убежденности часто зависит от ситуации и состояния пациента. Когда пациент заявляет «Я знаю, что я не ничтожество, но я считаю себя ничтожеством», он дает понять терапевту, что дисфункциональные мысли так довлеют над ним, что он верит в их правильность.
В подобных случаях терапевт может обратиться к пациенту с таким предложением:
«На самом деле вы хотите сказать, что вы не верите по-настоящему моим словам. Ваше нутро не принимает мои идеи, они кажутся вам чужими, и это вполне естественно. Но вы можете попробовать сделать так, как предлагаю я. Таким образом вы апробируете мои идеи, проверите, правильны они или ошибочны, и затем рассмотрите другие альтернативы. Я вовсе не желаю, чтобы вы верили в них только потому, что они исходят от меня. Нет, я предлагаю вам просто примерить их на себя. Попытайтесь подойти к ним непредвзято. »
Нужно объяснить пациенту, что когнитивная терапия преследует целью научить человека отказываться от нереалистических убеждений, мешающих жить нормальной, полноценной жизнью, и вырабатывать новые, более адаптивные мнения и установки.
5. «Когда я расстроен, я не могу найти рациональный ответ на свои автоматические мысли».
Прежде всего необходимо объяснить пациенту, что эта проблема вызвана его нынешним психическим и физическим состоянием, которое мешает ему мыслить логически. Нужно предупредить пациента о недопустимости мыслей, усугубляющих проблему, например: «Этот метод не помогает. Мне ничто не поможет».
Существует несколько способов, позволяющих преодолеть это затруднение. Например, можно посоветовать пациенту просто дождаться того момента, когда он будет в более благоприятном состоянии, чтобы найти разумный ответ на автоматическую мысль. В период ожидания пациент может занять себя каким-нибудь делом, чтобы отвлечься от неприятных мыслей. Можно также сказать пациенту, что в результате систематических тренировок он научится быстрее опровергать свои негативные мысли.
6. «Мне не нравится думать о плохом. Но раз такие мысли лезут мне в голову, значит, я хочу быть в депрессии».
Следует объяснить пациенту, что негативные мысли возникают автоматически, независимо от желания или нежелания человека. Наличие автоматических негативных мыслей является одним из признаков депрессии, но никак не указывают на желание испытывать депрессию.
Можно сказать пациенту, что эти мысли обычно вызываются определенными событиями, воспоминаниями и стрессами. Их природа пока не до конца понятна. Возможно, они являются результатом базовых убеждений (схем). По мере того как пациент и терапевт вскрывают и модифицируют базовые убеждения, негативные мысли все реже посещают пациента.
По признанию многих пациентов, им часто приходится выслушивать от других упреки в том, что им нравится пребывать в депрессии, что они хотят чувствовать себя подавленными и угнетенными, и в результате они начинают верить в это.
Пациент. Жена говорит, что мне нравится быть несчастным, что я сам виноват в своей депрессии. Должно быть, так оно и есть.
Терапевт. Вам хочется чувствовать себя несчастным?
П. Нет.
Т. Может, вы извлекаете какие-то выгоды из своей депрессии?
П. Да вроде бы нет.
Т. Многим нравится, когда окружающие проявляют к ним внимание и сочувствие, и время от времени, когда у человека плохое настроение, он ищет внимания близких. Человеку становится легче, когда его утешают. Но клиническая депрессия и по количественным и по качественным характеристикам отличается от просто плохого настроения. В депрессии человеку порой хочется, чтобы другие знали, как он страдает, и это желание неверно истолковывается окружающими как желание быть угнетенным.
7. «Я боюсь, что, выбравшись из депрессии, снова испытаю тревогу, как это бывало раньше».
При ослаблении депрессии действительно может наблюдаться возникновение или обострение тревоги. Следовательно, тревога может свидетельствовать о том, что депрессия отступает. Следует объяснить пациенту, что тревога не опасна; странные ощущения и переживания, связанные с тревогой, не означают, что пациент сходит с ума или что с ним произойдет что-то «ужасное». Тревога переживается человеком как чрезвычайно неприятное состояние, но, к счастью, существует множество процедур, позволяющих ослабить тревогу. К таковым относятся работа с тревожными мыслями, различные методы отвлечения и релаксации, повышение толерантности пациента к тревоге.
8. «Мне нужны гарантии того, что эта терапия вылечит меня от депрессии».
Депрессивные пациенты часто требуют определенности, которой на самом деле не существует в жизни. Можно сказать пациенту, что мы живем в проблематичном мире и что абсолютных гарантий не может быть ни в каком начинании. Между прочим, в нашей клинике большинство пациентов поначалу не верили в то, что им помогут. Однако, как показывают наши исследования, неверие пациента в возможность помощи никоим образом не детерминирует неблагоприятный результат. На самом деле состояние пациентов улучшается независимо от их ожиданий. Впрочем, для достижения оптимального эффекта пациент должен активно участвовать в терапевтическом процессе и выполнять задания терапевта, и это подходящий момент, чтобы отметить, что результат напрямую зависит от усилий и стараний пациента.
Терапевт. Полагаю, что если бы я дал вам стопроцентную гарантию, вы бы не поверили мне.
Пациент. Почему? Поверил бы. Вы же специалист.
Т. Вы считаете разумным верить мне только потому, что я специалист?
П. А кому же тогда я должен верить?
Т. Прежде всего себе. Тренируя свою способность к суждениям, вы приобретете уверенность в себе.
П. Если бы я не слушал других, откуда я почерпнул бы знания?
Т. Да, иногда стоит обратиться к другим за информацией, но только в тех случаях, когда вы не можете раздобыть ее сами. Что касается нашей терапии, то самый верный способ выяснить, насколько она может быть полезной вам, — это попробовать и затем посмотреть, есть прогресс или нет.
9. «Когнитивная терапия занимается всякими пустяками. Она не затрагивает серьезных проблем, которыми вызвана моя депрессия».
Терапевт должен учитывать ожидания пациента в отношении терапии. Он не может сказать пациенту: «Это не важно. Не будем говорить об этом». Любой вопрос, который кажется важным пациенту, подлежит обсуждению на сессии. Другое дело, что это обсуждение должно носить плодотворный характер, вести пациента к самопониманию и вооружать его методами решения проблем.
Терапевту необходима уверенность в том, что пациент понимает цели и методы терапии. Поэтому он должен периодически проверять, насколько они с пациентом сходятся в этом вопросе. Так например, следует с самого начала объяснить пациенту, что когнитивная терапия занимается рассмотрением и исследованием фактов, оставляя в стороне метафизические идеи, поскольку разговор о последних рискует превратиться в пустословие. Терапевту важно понять пациента, а самой верной дорогой к пониманию является конкретная, ясная, недвусмысленная коммуникация.
В начале терапии многие пациенты бывают недовольны тем, что терапевт уделяет слишком много внимания повседневным, бытовым вопросам. В этом случае терапевт должен сказать пациенту, что философские проблемы лучше обсудить позже, когда будет восстановлен нормальный уровень активности пациента. Многие философские вопросы («Кто я? К чему я стремлюсь? Зачем я живу?») могут показаться терапевту неуместными, не имеющими отношения к делу, однако если они тревожат пациента, они должны быть рано или поздно обговорены. Когнитивная терапия допускает гибкое применение, и терапевт обязан учитывать ожидания пациента. Сновидения, детские воспоминания, чувства пациента также могут стать предметом обсуждения.
Сновидения могут быть интерпретированы в рамках когнитивного подхода (см. Beck, 1967). Обычно темы сновидений имеют некоторое отношение к тому, как человек воспринимает мир.
10. «Если я несчастлив из-за негативных искажений, следовательно, позитивные искажения сделают меня счастливым?»
Такого рода вопросы обычно задают образованные пациенты. Терапевт может ответить, что позитивные искажения характерны для маниакального состояния. Чтобы быть счастливым, человеку не обязательно искажать реальность. Как правило, ощущение счастья возникает, когда человек занимается тем, что умеет делать хорошо, или в результате приятных и значимых переживаний.
Иногда человек получает удовольствие, оценивая себя по внешним критериям: «Меня похвалили, значит, я хороший» или «Я молодец, потому что зарабатываю много денег». Подобные самооценки связаны с определенного рода базовыми убеждениями, предрасполагающими к тревоге и депрессии.
11. «Я уже четыре недели хожу на терапию, а мне не становится лучше».
Следует объяснить пациенту, что нереально ждать заметных улучшений через столь короткое время. Надо добавить также, что многие пациенты просто не осознают того, что им становится лучше. Именно поэтому мы периодически предлагаем пациенту заполнить Шкалу депрессии Бека, позволяющую объективно оценить его настроение и самочувствие.
Терапия часто следует неровным курсом, с подъемами и спадами. Только некоторые пациенты быстро преодолевают депрессию, большинство же идут к выздоровлению зигзагообразным путем. Разумеется, все хотят мгновенного эффекта, но терапия — это длительный процесс, требующий немалых усилий и от терапевта, и от пациента, и ждать мгновенных результатов просто не приходится.
Приведенная ниже выдержка из беседы показывает, как терапевт решил эту проблему:
Пациент. Прошло уже пять недель, а мне ничуть не лучше. Моему приятелю понадобилось только четыре визита к психиатру, чтобы избавиться от депрессии.
Терапевт. Вам известно, сколько времени он был в депрессии, прежде чем обратился к психиатру?
П. Я думаю, месяца два.
Т. А сколько времени длится ваша депрессия?
П. Три года.
Т. Вы полагаете, это реально — победить трехлетнюю депрессию за пять недель?
П. Нет. Наверное, нет.
12. «Вы не вылечите меня, пока не поговорите с моей женой. Это она довела меня до депрессии».
Прежде всего нужно указать пациенту на ошибочность довода: «Она довела меня до депрессии». Терапевту часто приходится тем или иным образом показывать пациентам, что главным фактором в развитии депрессии является то, как человек воспринимает и интерпретирует события, а отнюдь не поведение окружающих. Никто не в силах ввергнуть другого человека в депрессию.
Впрочем, сама по себе идея встречи терапевта со значимыми для пациента людьми содержит здравое зерно. К «значимым другим» можно отнести мужа или жену, близкого друга, соседа по комнате, родителей. Терапевт может использовать их в качестве своих «наместников». Они могли бы следить за тем, чтобы пациент придерживался намеченного распорядка дня, помогать пациенту отслеживать и преодолевать автоматические негативные мысли. В случае конфликта между супругами терапевт должен предупредить пациента, что он не намерен принимать чью-либо сторону, а только хочет выслушать обоих, чтобы составить объективное представление о происходящем.
Ясно, что терапевт не в силах заставить мужа или жену пациента прийти на терапию, если последние не желают того. В этом случае он может сказать пациенту следующее: «Я не могу заниматься семейным консультированием с одним человеком. Однако мы с вами можем поработать над тем, что мы в силах изменить и что причиняет вам неудобство. Примем поведение вашего супруга/супруги за данность и будем пока работать вдвоем. Позже, если обнаружится такая необходимость, вы, возможно, сумеете кое-что сделать, чтобы повлиять на его/ее поведение».
Терапевт должен быть осторожен в высказываниях, касающихся отсутствующего супруга, ибо любое мало-мальски негативное замечание может быть озвучено пациентом дома, и в результате терапевт приобретет там не союзника, а врага.
13. «Терапевт не сможет помочь мне, так как я умнее его».
Эта установка представляет проблему при любых формах терапии. В данной связи терапевт может сказать, что в каких-то областях он, несомненно, уступает пациенту, но что в настоящее время у пациента имеются определенные проблемы и он нуждается в квалифицированной помощи и что именно такую помощь в силу своей подготовки может оказать ему терапевт. Терапевт и пациент могут быть идеальными партнерами; объединение их навыков и способностей будет способствовать повышению эффективности терапии. У терапевта появляется дополнительная возможность разъяснить пациенту, что когнитивная терапия строится на принципе терапевтического сотрудничества в отличие от авторитарного подхода, при котором один (терапевт) навязывает свои идеи другому (пациенту). Этот же аргумент может быть использован, когда пациенту кажется, что терапевт «слишком молод», чтобы помогать другим.
Пациенты, которые считают себя умнее терапевта, часто пытаются втянуть его в интеллектуальные дебаты. В таких случаях терапевт должен продемонстрировать пациенту непродуктивность подобных занятий. Например, он может поинтересоваться, удавалось ли пациенту когда-нибудь решить свою эмоциональную проблему посредством интеллектуализирования.
14. «Вы заинтересованы не столько в том, чтобы помочь мне, а в том, чтобы провести свои исследования».
Пациент, участвующий в исследовании, может втайне подозревать, что его «используют как морскую свинку». Терапевт должен постоянно помнить о том, что депрессивные пациенты склонны неправильно истолковывать действия окружающих. Объяснив пациенту свои действия, терапевт сумеет избежать многих потенциальных проблем. К примеру, один терапевт интервьюировал пациентку перед группой коллег. Зная, что некоторые из коллег должны будут уйти до завершения сессии, он заранее предупредил пациентку: «Несколько человек уйдут до того, как мы закончим. Пожалуйста, не воспринимайте их уход как проявление неприязни к вам. У них просто назначены встречи с пациентами».
При проведении исследования терапевт должен объяснить пациенту, с какой целью выполняется данное исследование и каким образом оно поможет терапии.
15. «Моя депрессия имеет биологическую природу, и когнитивная терапия не поможет мне».
Многие пациенты считают, что депрессия лечится только лекарствами. Чтобы опровергнуть это заблуждение, терапевт должен представить пациенту как можно более точную и подробную информацию о современных методах лечения депрессии. Ниже показан один из возможных путей обсуждения данной проблемы.
Терапевт. Причины депрессии пока не до конца изучены. Особенно трудно сказать, что вызывает депрессию в каждом конкретном случае. Вполне возможно, что определенные формы депрессии имеют биологическую природу.
Пациент. В таком случае, как мне может помочь когнитивная терапия?
Т. Наши исследования показывают, что она помогает вылечить тот тип депрессии, которым страдаете вы.
П. Но разве можно устранить биологическую проблему психологическими средствами?
Т. Да, раньше считалось, что тело и душа — это отдельные, самостоятельные сущности. Но в настоящее время установлено, что они настолько тесно связаны друг с другом, что можно воздействовать на физиологические процессы психологическими методами.
С высокообразованными пациентами терапевт может обсудить электрохимическую природу мышления. Поскольку мышление связано с электрохимической активностью мозга, когнитивную терапию можно считать разновидностью биологического вмешательства.
16. «Нельзя позволять терапевту брать верх. Надо все время отстаивать свою независимость».
Пациенты демонстрируют разные версии этой установки. Но в сущности пациент считает, что если он все время спорит с терапевтом, он тем самым проявляет самостоятельность и независимость. Зачастую обнаруживается, что это обычная для пациента модель поведения в отношении авторитетных лиц (родителей, учителей и т. п.).
Во время непродолжительного «медового месяца», который иногда наблюдается в начале терапии, такие пациенты всячески льстят терапевту, говорят, что он лучший из всех, у кого им доводилось лечиться. Не следует покупаться на подобные комплименты, ибо пациент, усыпив бдительность терапевта, обычно принимает противоположную позицию — начинает оспаривать любые заявления терапевта и отказывается от сотрудничества. Он спорит не из желания выяснить истину, а для того, чтобы самоутвердиться.
Отстаивая свою позицию, терапевт должен избегать затяжных споров, которые вредят терапии. Самое мудрое решение — это представить свои идеи и идеи пациента как разные гипотезы и предложить пациенту проверить их в ходе эксперимента. Необходимо объяснить пациенту, что терапевт не может навязать ему свою точку зрения или заставить его поступать определенным образом и что поэтому словесные баталии между ними не имеют смысла. В конце концов, пациент сам отвечает за свои убеждения, свое поведение и их последствия. Терапевт может только предложить пациенту отказаться от некоторых дезадаптивных форм поведения, могущих вызвать неблагоприятные последствия, но не в его власти заставить пациента сделать это. Эффективность терапевта во многом определяется тем, насколько ему удается сохранять спокойствие и избегать защитного поведения.
Терапевт может объяснить пациенту, что несговорчивость не есть признак самостоятельности; напротив, склонность воспринимать в штыки любое слово или предложение собеседника может свидетельствовать о неуверенности и недостатке самостоятельности.
Этого по сути глубоко зависимого пациента, который, отчаянно отстаивая свою независимость, демонстративно противопоставляет себя терапевту, следует всячески побуждать к самостоятельному мышлению и конструктивным предложениям. Вот как это было сделано одним терапевтом.
Терапевт. О чем бы вы хотели поговорить сегодня?
Пациент. У меня проблемы с соседом по комнате.
Т. Может, составим список проблем?
П. Давайте. (Пациент и терапевт составляют список конкретных проблем.)
Т. Вы можете предложить какие-нибудь решения?
П. Нет, на самом деле все это ерунда. Я не хочу говорить об этом.
Т. Ладно. Я положу список в стол, и когда захотите обсудить это, мы достанем список. Так о чем бы вам хотелось поговорить сейчас?
В таких ситуациях полезно попросить пациента оценить, что он выигрывает и что теряет, когда ведет себя подобным образом. На одну чашу весов должны быть положены удовлетворенные амбиции от борьбы с терапевтом, а на другую — упущенная возможность совместной проработки и решения эмоциональных проблем. Если пациент сочтет, что он приобретает больше, чем теряет, терапевт соглашается с этим — с той лишь оговоркой, что по истечении какого-то времени они вернутся к этому вопросу. Обычно в процессе терапии пациент начинает понимать, что его победы — не более чем фикция и что время, потраченное на пререкания с терапевтом, можно было использовать куда более продуктивно.

Примеры контртерапевтического поведения пациента

1. Пациент не желает (или не может) говорить.
Терапевт может побудить пациента к общению разными методами. Большое значение имеет вербальная и невербальная поддержка того немного, что изредка произносит пациент. Терапевт может также сказать: «Вам не обязательно говорить. Я с удовольствием поговорю сам», сняв таким образом давление с пациента и ослабив его тревогу.
Можно попросить пациента записать, что его беспокоит, и прочесть это вслух на сессии. Если пациенту очень трудно говорить, он может подавать сигналы рукой или иными способами выражать свое согласие/несогласие в ответ на вопросы терапевта. К примеру, терапевт может сказать пациенту: «Давайте сделаем так. Если вы согласны с тем, что я скажу, поднимите правую руку, если нет — махните левой рукой... Итак давайте проверим нашу систему. Вы сейчас думаете о том, что вы не в состоянии разговаривать?» С помощью этой процедуры можно постепенно втянуть пациента в разговор.
2. Пациент умышленно подтасовывает факты или пытается манипулировать терапевтом.
Обычно мы исходим из того, что пациент говорит терапевту правду — так, как он ее воспринимает. Подчас допускаемые пациентом искажения фактов выглядят как попытки обмануть терапевта, но чаще всего они носят непредумышленный характер. Если же обнаруживается, что пациент намеренно искажает факты и тем самым вредит терапии, терапевт должен без колебаний сказать ему об этом. Полезно обсудить с пациентом, почему он считает необходимым приукрашивать свое поведение, фальсифицировать или утаивать важную информацию и обманывать терапевта. Такое поведение может быть вызвано тем, что пациент не доверяет терапевту, боится рассердить или огорчить его или пытается манипулировать терапевтом. Или же оно может представлять попытку оградить себя от манипуляций терапевта. Обсуждение данного вопроса способствует улучшению отношений между пациентом и терапевтом и прогрессу терапии.
3. Пациент демонстрирует непродуктивный «перенос» по отношению к терапевту.
При возникновении проблемы «переноса» фокус терапии должен быть смещен на обсуждение личных вопросов. Прежде всего необходимо обозначить и уточнить проблему, а для этого полезно исследовать чувства и установки пациента.
Некоторые пациенты вынашивают невербализованные контрпродуктивные идеи о терапевте. Пациент может считать, что терапевт слишком молод или, напротив, слишком стар, чтобы заниматься терапией. Другие хотят видеть в роли терапевта только мужчину или, наоборот, только женщину. Когда эти установки выявлены и обозначены, они могут быть подвергнуты объективной оценке.
Многим пациентам кажется, что терапевт не проявляет к ним должного внимания, мало заботится о них. Совершенно неправильно поступает терапевт, который пытается заглушить эти тайные обиды и начинает окутывать пациента повышенным вниманием и всячески демонстрировать ему сочувствие и любовь. Терапевт не должен бояться «вытащить» из пациента эти обиды и недовольства, чтобы сделать их предметом обсуждения. Это не только способствует оздоровлению терапевтических отношений, но и дает пациенту возможность проверить и опровергнуть in vivo [На живом организме (лат.). — Примеч. пер.] свои ошибочные интерпретации. Даже если подозрения пациента справедливы, всегда полезно исследовать их подспудное значение. Например, депрессивный пациент может считать, что терапевт не сумеет помочь ему, если будет видеть в нем «просто пациента»; что отсутствие знаков особого внимания со стороны терапевта есть доказательство «ничтожности» пациента и еще одно подтверждение того, что его «никто не любит».
Выявление и обсуждение этих необоснованных подозрений помогает продемонстрировать пациенту на конкретных примерах его склонность к катастрофизации и дихотомичному, абсолютистскому мышлению («все или ничего»). Даже испытывая искреннее сочувствие и привязанность к пациенту, терапевт может обратиться к нему с таким предложением: «Для иллюстрации — давайте предположим, что я совершенно равнодушен к вам, что вы мне стали безразличны. Что это будет означать для вас?» Обычно подобное предположение вызывает поток самых мрачных прогнозов: «Это будет ужасно... Я не вынесу, если вы отвернетесь от меня... Мне никогда не станет лучше... Единственное, что поддерживает меня, это мысль о том, что вы хотите помочь мне. Я покончу с собой, если стану вам безразличен». Такого рода заявления, сопровождаемые выражением искреннего страдания, прямо указывают на наличие иррациональных убеждений.
Иногда негативные реакции пациента в адрес терапевта есть не что иное, как попытка отвлечься от болезненных мыслей или «постыдных» желаний. Некоторые пациенты, например, пытаются таким образом преодолеть свои эротические фантазии.
Чтобы не оказаться в щекотливом положении, имея дело с пациентом противоположного пола, терапевт может носить обручальное кольцо или как бы невзначай намекнуть пациенту, что он связан супружескими обязательствами. Если позитивный перенос все же имеет место, следует объяснить пациенту, что такого рода чувства и реакции довольно часто возникают в терапии. Эти чувства могут быть обращены во благо пациента, если исследовать причины их возникновения: что происходит в жизни пациента? Не ощущает ли он вакуума в своих отношениях с людьми? Однако, побуждая пациента к выражению чувств и исследуя их происхождение, не следует придавать им чрезмерно большое значение.
4. Пациент говорит слишком много или постоянно отклоняется от темы.
Если пациент раньше проходил терапию у представителей других психотерапевтических направлений, где он мог и даже должен был говорить один на протяжении всей сессии, терапевту следует переориентировать пациента на правила, принятые в когнитивной терапии. Нужно с самого начала объяснить пациенту, что в когнитивной терапии часть времени на сессии отдается терапевту, что терапия — это диалог, а не монолог.
В тех случаях, когда пациент говорит не по существу или слишком многословен, терапевт должен тактично прервать его и направить в нужное русло. Нужно довести до сведения пациента, что излишняя детализация и разговоры о посторонних вещах отнимают время, необходимое для обсуждения важного материала.
Терапевт может сказать пациенту, что любой вопрос допускает сколь угодно долгое обсуждение, но что продолжительность терапии ограничена. Время, отпущенное на сессию, следует использовать рационально, соразмеряя продолжительность дискуссии с важностью вопроса.
Иногда терапевту приходится принимать более конкретные меры. Он может, например, использовать таймер, чтобы ограничить монологи пациента. Можно договориться с пациентом, что в случае отклонения от темы терапевт подаст ему какой-нибудь знак, например позвонит в колокольчик или начнет постукивать ладонью по столу. Использование данного приема не только позволяет удерживать цель терапии, но также учит пациента фокусировать мышление.
5. Пациент злоупотребляет «правом звонка».
В ходе терапии пациент имеет возможность звонить терапевту домой. Это дозволяется в следующих случаях.
1. Терапевт просит пациента позвонить в случае кризиса. При лечении суицидальных пациентов эта договоренность может спасти жизнь.
2. В начале терапии терапевт может попросить пациента позвонить после выполнения домашнего задания. Это помогает мотивировать пациента.
3. Если пациент по каким-то причинам не может прийти на сессию, терапия может быть проведена по телефону.
Когда пациент слишком часто звонит терапевту, можно предположить, что он таким образом пытается ослабить свою тревогу. Если это так, терапевт должен научить пациента другим способам контроля над тревогой. Если же пациент продолжает злоупотреблять правом звонка, следует объяснить ему, что злоупотребление правом неизбежно приводит к тому, что человека лишают данного права.
6. Пациент постоянно опаздывает на сессию.
Мы придерживаемся того правила, что в случае опоздания пациента ему должно быть дозволено воспользоваться остатком отведенного времени. Терапевту следует выяснить причины опоздания и, воздерживаясь от упреков и обвинений, дать понять пациенту, что у них слишком много работы, чтобы сокращать отпущенное время такими досадными проблемами, как опоздания. Пациенту, который систематически опаздывает или пропускает сессии, можно сказать, что лечение вряд ли будет успешным, если он не будет соблюдать установленные правила. Если опоздание вызвано уважительной причиной, терапевт должен постараться компенсировать пациенту пропущенное время.
7. Пациент пытается затянуть сессию.
Следует твердо держаться правила, что сессия должна быть закончена строго по истечении отведенного времени. Иногда момент завершения оставляет впечатление произвольности или неловкости. Такое случается, когда пациент не может рассчитать время и к концу сессии неожиданно поднимает важные вопросы.
Чтобы закончить сессию в срок и вызвать у пациента чувство завершенности, терапевт может обратиться к нему со словами: «У нас осталось 10 минут, и мне хотелось бы перейти к обсуждению домашнего задания». В начале сессии, при составлении «повестки дня», терапевт должен убедиться, что она охватывает все важные вопросы. Он может спросить пациента: «Вы уверены, что мы не упустили какой-нибудь важный момент? Будет жаль, если он всплывет к концу сессии, когда у нас не останется времени на обсуждение». В случае когда пациент все же поднимает существенный вопрос к концу сессии, нужно предложить ему записать вопрос вместе с возможными решениями и принести записи на следующую сессию.
Если терапевт неукоснительно следует правилу оставлять время перед завершением сессии для подведения итогов, выяснения реакции пациента или обсуждения домашнего задания, пациент постепенно приспосабливается к заведенному порядку.


Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов

Подготовка к завершению терапии

Поскольку когнитивная терапия строго ограничена временнЫми рамками, проблема завершения здесь не так остра, как при более продолжительных формах терапии. Однако многие преимущества когнитивной терапии могут быть сведены на нет из-за неумелого или несвоевременного завершения курса. Поэтому процесс завершения курса должен быть проведен как можно более гладко и эффективно.
На протяжении всей терапии терапевт должен исподволь готовить пациента к ее окончанию. Следует с самого начала объяснить пациенту, что в скором времени он расстанется с терапевтом и должен будет самостоятельно решать свои проблемы. В когнитивной терапии не приветствуются реакции «позитивного переноса» — напротив, терапевт старается представить свою персону в как можно более реалистическом ракурсе. «Демистификация» терапевтического процесса способствует ослаблению зависимости пациента от терапевта и помогает ему преодолеть контрпродуктивные представления о «магических» эффектах терапии. Пациента побуждают полагаться главным образом на собственные силы и возможности. По мере прогресса терапии пациент принимает все более активное участие в определении проблем и выборе стратегий, и в конце концов наступает момент, когда он может стать сам себе терапевтом.
Чтобы избежать проблем, связанных с завершением терапевтического курса, важно делать упор на обучающем характере когнитивной терапии. Терапевт должен объяснить пациенту, что для решения определенного рода проблем ему необходимо приобрести специальные знания, опыт и навыки, что терапия — это своего рода тренинг, в ходе которого он обучается новым, более эффективным способам решения проблем. Никто не требует и не ждет, что пациент в совершенстве овладеет когнитивными и поведенческими техниками преодоления депрессии, акцент делается на другом — на росте и развитии. По окончании терапии у пациента будет достаточно времени, чтобы отточить приобретенные умения.
Незадолго до заключительной сессии многие пациенты начинают выражать сомнение и беспокойство относительно завершения терапии. Эти сомнения должны быть незамедлительно подвергнуты обсуждению и проработке. Так например, один пациент на двенадцатой сессии высказал опасение, что после окончания терапии его состояние может ухудшиться. Терапевт попросил пациента записать все дисфукциональные мысли, которые возникали у него в связи с предстоящим завершением курса, и найти рациональные доводы для опровержения этих мыслей.
Пациент записал следующие мысли.
1. «Я недисциплинированный человек, и когда терапия закончится, мне не удастся соблюдать все эти правила».
2. «Я недостаточно хорошо владею терапевтическими приемами и вряд ли смогу правильно применить их».
3. «Если меня одолеет тревога, я запаникую и забуду все, чему меня учили». Рациональные доводы звучали так.
1. «Это всего лишь опасения. Не надо относиться к ним как к фактам».
2. «Я уже овладел некоторыми приемами и научусь другим до того, как закончится терапия».
3. «Чтобы в совершенстве овладеть методами, надо постоянно практиковаться».
4. «Опять дает о себе знать мой перфекционизм. Я боюсь допустить ошибку. Надо помнить, что на ошибках учатся».
5. «Мое самочувствие заметно улучшилось, я теперь более уверен в себе. Если я почувствую тревогу, я сумею справиться с ней».
Мы привели еще один пример того, как терапевт побуждает пациента задействовать собственные ресурсы для преодоления дисфункциональных мыслей и опасений.

Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии

Несмотря на подготовленную почву, процесс завершения терапии не всегда проходит гладко. Обычно пациента тревожит, что он еще «не вполне здоров». Эта тревога часто сопровождается опасением, что ему не удастся без помощи терапевта решать свои проблемы. Терапевт может согласиться с тем, что у пациента нет «стопроцентного душевного здоровья», добавив при этом, что никто не может похвастать таким здоровьем. Здесь необходимо обсудить с пациентом ложный характер дихотомии «больной—здоровый». Душевное здоровье нельзя рассматривать как два полярных состояния, оно являет собой континуум, включающий множество переходных состояний. На различных примерах терапевт может показать пациенту, как менялось его состояние в ходе терапии и как время от времени ему удавалось самостоятельно справляться с трудностями.
Жесткое противопоставление болезни здоровью — это одно из проявлений абсолютистского мышления и нереалистических стандартов. Терапевт должен напомнить пациенту первоначальную цель терапии, которая заключается в том, чтобы научить пациента более эффективным способам решения проблем, а не в том, чтобы «вылечить» его или перестроить его личность. В данной связи полезно снова подчеркнуть, что путь к совершенствованию приобретенных умений пролегает через постоянные тренировки и практику, что никто не ждет от пациента «мастерского» преодоления всех психологических проблем к моменту завершения терапии, но что каждая попытка — даже неудачная — добавляет ему умелости и мастерства, ибо обеспечивает его информацией и опытом. Чтобы проиллюстрировать эту мысль, терапевт может использовать значимые для пациента аналогии (спортивные тренировки, изучение языков, овладение профессиональными навыками и т. п.).
Если пациента пугают неразрешенные реалистические проблемы, например проблемы на работе, конфликты с супругом или родителями, надо прежде всего похвалить его за то, что он научился отделять настоящие проблемы от псевдопроблем. После этого терапевт может подчеркнуть, что никакая терапия не в состоянии чудесным образом избавить человека от проблем, что последние есть неотъемлемая часть человеческого существования. Однако когнитивные и поведенческие техники, которым пациент обучается в ходе терапии, позволят ему более эффективно решать свои проблемы. Опять же необходимо побуждать пациента относиться к будущим проблемам как к возможности закрепить и отточить приобретенные умения.
Некоторые пациенты расстраивают себя, неверно истолковывая факт колебаний настроения. Так например, пациента может тревожить то, что он временами испытывает тревогу. Как правило, тревога обостряется к концу терапии, когда пациент начинает сомневаться в том, сумеет ли он самостоятельно справиться со своими эмоциональными проблемами. Естественные колебания настроения подчас воспринимаются пациентом как сигнал о возвращении депрессии. В данном случае важно побудить пациента реалистически оценивать свое настроение и не идти на поводу у депрессогенных автоматических мыслей.
Многих пациентов тревожит возможность рецидива депрессии по окончании терапии. Это опасение может быть преодолено следующим образом.
Пациент. Вы можете гарантировать, что я снова не впаду в депрессию?
Терапевт. Это вполне возможно.
П. О каком прогрессе тогда может идти речь?
Т. Вы чему-то научились в ходе терапии?
П. Ну я научился контролировать то, что вызывает депрессию, — мои негативные мысли и установки.
Т. Значит, вы теперь можете контролировать частоту возникновения депрессии, ее глубину и продолжительность.
П. Но я не хотел бы когда-нибудь снова испытать депрессию.
Т. Я понимаю, но, к сожалению, природа депрессии такова, что мы не можем полностью исключить вероятность ее повторного возникновения. Однако такие параметры, как интенсивность, частота и продолжительность депрессии, находятся теперь в сфере вашего контроля. На самом деле кратковременная мягкая депрессия .может даже пойти вам на пользу... Попытайтесь найти сейчас какие-нибудь «плюсы» в факте повторного возникновения депрессии.
П. Это даст мне возможность потренироваться в применении методов, которым я научился в процессе терапии... И еще я мог бы доказать себе, что я способен преодолеть депрессию, и победить таким образом свой страх.
Т. Иными словами, небольшая схватка с депрессией может сделать вас сильнее.
Ощущение рецидива может указывать на то, что пациент пытается проверить свою способность к преодолению депрессии. Так например, один пациент решился провести своеобразный эксперимент, чтобы убедиться в том, что он готов завершить терапию. На протяжении целого дня он думал только о плохом, намеренно ввергая себя в депрессивное состояние, а на следующий день, используя когнитивные и поведенческие техники, преодолел свое мрачное настроение.
Аналогичную стандартную процедуру может применить терапевт, чтобы продемонстрировать пациенту, как управлять своими эмоциями и настроением. Сначала пациента просят вызвать в уме как можно более мрачные мысли о собственной персоне и собственном будущем и затем оценить по шкале от 1 до 100 баллов интенсивность возникших у него негативных эмоций. После этого пациенту предлагается найти рациональные опровержения негативным мыслям и заново оценить свои эмоции. Получая зримое доказательство того, что он способен повлиять на свое настроение, пациент перестает бояться окончания терапии.
Другой прием, позволяющий подвести пациента к необходимости завершения терапии, состоит в том, что терапевт подвергает сомнению успехи пациента. В данном случае терапевт выступает в роли провокатора, он высказывает те самые идеи, которые некогда исходили от пациента, ожидая, что тот опровергнет их. Проиллюстрируем применение данной техники выдержкой из интервью.
Терапевт. Ваше настроение и самочувствие, похоже, наладились, но что если они испортятся и вы подумаете: «Я опять в депрессии. Мне не помогла терапия». Что вы скажете на это?
Пациентка. Как это не помогла? Я была в депрессии, и я выбралась из нее.
Т. Но на этот раз все иначе. Те приемы, которым вы научились, не сработают.
П. У меня нет никаких оснований считать, что когнитивные процедуры на этот раз не помогут мне.
Т. Да, но у вас опять все плохо. Кончились деньги, здоровье подорвано, у дочери опять неприятности.
П. Это не значит, что у меня никогда не будет денег. И даже если их не будет, не обязательно впадать из-за этого в депрессию. Что касается здоровья, то у меня нет объективных поводов для беспокойства. А дочь уже взрослая и сама отвечает за свое счастье.
Т. Я вижу, вы способны найти достойный ответ на негативные мысли.
П. Да, я держу в голове все то, чему меня учили.
Эта процедура, включающая смену ролей, служит своего рода вакцинацией против рецидивов. Чтобы подвести итоги и вызвать у пациента чувство завершенности, терапевт может попросить его подготовить к последней встрече небольшое эссе, в котором были бы перечислено все, что он приобрел в ходе терапии.
В момент завершения терапии пациенты могут испытывать самые разные чувства — от гнева до печали. Если на ранних стадиях лечения саморефлексия обычно противопоказана пациенту, то к концу терапии, когда пациент уже в состоянии контролировать депрессию, полезно попросить его «покопаться» в своих чувствах, чтобы разобраться, чем они вызваны и насколько уместны в данной ситуации. Терапевт может также сказать пациенту о своих чувствах в связи с завершением интенсивных отношений.
В некоторых случаях стоит назначить пациенту бустерную сессию и дать ему понять, что в трудный момент он может позвонить терапевту. Иной раз сам факт наличия такой возможности помогает пациенту справиться с неурядицами.

Преждевременное завершение терапии

Быстрое смягчение или исчезновение симптомов

У некоторых пациентов симптомы депрессии смягчаются или полностью исчезают уже после нескольких сессий. Это может быть вызвано различными факторами, такими как энтузиазм и ожидания терапевта или высокое доверие пациента к терапевту. Иногда улучшение представляет «естественный ход болезни» (спонтанная ремиссия) и не связано с терапевтическим вмешательством. Но как бы то ни было, мы не рекомендуем заканчивать терапию раньше времени, пока не устранены психологические факторы, предрасполагающие человека к депрессии.
Во избежание преждевременного завершения терапии следует с самого начала оговорить с пациентом ее сроки. Терапевт должен объяснить пациенту, что даже в случае быстрого улучшения его состояния будет необходимо поработать над изменением дисфункциональных убеждений и установок. Полезно уже на первых сессиях договориться с пациентом о том, что последняя сессия состоится после того, как пациент примет решение об окончании терапии.
Очень часто при наступлении улучшения у пациентов пропадает мотивация к продолжению терапии. Поэтому терапевт должен найти иные мотиваторы для пациента. Он может предложить ему поработать над другими проблемами, например над проблемой избыточного веса или проблемой воспитания детей. Если пациент все же решает прервать курс, следует оставить ему возможность в случае необходимости возобновить терапию.

Негативные реакции на терапевта

Преждевременное завершение терапии может быть вызвано разочарованием пациента в терапевте или тем, что он рассержен на терапевта. Пациенты, прерывающие курс по этой причине, позже могут испытывать желание вернуться, однако стесняются сделать это. Звонок или письмо от терапевта, уведомляющие пациента о том, что он вправе в любой момент возобновить терапию, дают ему возможность сделать это без стыда и смущения.

Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии

Неуклонное, стабильное улучшение состояния пациента — это скорее мечта, нежели реальность. Большинство пациентов демонстрируют постоянные колебания уровня депрессии, особенно в первые недели терапии. У некоторых пациентов после периода стабильного улучшения наступает выраженное обострение симптоматики, другим пациентам требуется 80 сессий, прежде чем они отреагируют на лечение сколько-нибудь заметными улучшениями. Во всех перечисленных случаях отсутствие стабильных улучшений или периодические усиления депрессии способны вызвать у пациента чувство безнадежности, тщетности усилий и подтолкнуть его к прекращению терапии или к отказу выполнять домашние задания.
Обычно обострение симптоматики развивается по одному и тому же сценарию. В ответ на малейшее ухудшение самочувствия пациент «включает» свой типично депрессивный паттерн мышления (избирательное абстрагирование, преувеличения, генерализация) и начинает думать: «Терапия не помогает мне. От нее мне только хуже. Все бесполезно. Мне ничто не поможет». Эти негативные мысли приводят к интенсификации негативных эмоций и углублению чувства безнадежности, которые, в свою очередь, служат толчком к развитию еще более пессимистических идей, — порочный круг таким образом замыкается и выходит на новый виток. Как уже упоминалось выше, в этот момент пациент обычно начинает пропускать сессии, уклоняется от выполнения домашних заданий или вообще отказывается от продолжения терапии.
Чтобы справиться с этой проблемой, терапевт должен прежде всего помнить о том, что рецидивы — вполне естественное явление в ходе терапии. Более того, преодоление подобных рецидивов зачастую является лучшим способом «иммунизации» пациента перед более серьезными испытаниями, ожидающими его по окончании терапии. Большинство лечебных программ, разработанных для решения различных проблем (таких, как ожирение, алкоголизм, хроническая тревога и т. д.), пробуксовывают именно потому, что успехи, достигнутые в ходе лечения, оказываются недолговечными. Мы ставим себе целью вооружить пациента средствами, которые позволят ему справиться с депрессией на начальных стадиях, до того, как она примет тяжелые формы. Поэтому небольшое ухудшение самочувствия пациента в ходе лечения рассматривается терапевтом как благоприятная возможность научить пациента конкретным методам и техникам, которые наверняка пригодятся ему в будущем.
Для успешного решения проблемы рецидивов терапевт должен придерживаться следующих правил.
1. Уже на первых сессиях следует предупредить пациента о возможных колебаниях его самочувствия и настроения и даже о возможности продолжительного отсутствия заметных улучшений.
2. Нужно объяснить пациенту, что, научившись справляться с обострениями симптоматики в ходе терапии, он приобретет мощное оружие для борьбы с будущими рецидивами депрессии. Мы настоятельно рекомендуем объяснить это пациенту уже на первой или второй сессии.
3. Пациент и терапевт должны уметь не только вовремя заметить обострение симптоматики, но также предвосхищать ситуации, способные привести к обострению болезни, чтобы соответствующим образом подготовиться к ним.
4. Терапевт должен проинструктировать пациента, что ему следует делать при возникновении кризисной ситуации, и следить за тем, чтобы пациент активно практиковался в применении стратегий преодоления:
1) пациент должен описать событие, спровоцировавшее обострение депрессивной симптоматики;
2) он должен напоминать себе, что в этом обострении нет ничего неожиданного и что они с терапевтом готовы принять все необходимые меры;

<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 11)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>