<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Некоторые грибы (пеницилиум, цефалоспориум и т.д.) производят антибиотики, - например, пенициллин, цефалоспорин. Некоторые бактерии (актиномицеты) производят антибиотики, - например, тетрациклин, стрептомицин.
В то же время, любой естественный антибиотик ученые пытаются модернизировать (изменить, улучшить, сделать более активным против микробов и менее опасным для человека). Так, путем изменения структуры пенициллина, получены его синтетические производные - оксациллин, ампициллин; путем изменения тетрациклина - доксициклин, метациклин, и т.д. Таким образом, антибиотики бывают естественными и синтетическими.
В то же время, антимикробное средство может не иметь ничего общего с живой природой - оно может быть продуктом исключительно человеческого разума, т.е. быть веществом, которое человек придумал сам. О многих таких препаратах Вы, конечно же, слышали. Это знаменитые сульфаниламиды (стрептоцид, этазол, бисептол), нитрофураны (фуразолидон, фурагин), фторхинолоны (уже названные нами заноцин, цифран и т.п.).
Смысл вышеизложенного: антибактериальные средства и антибиотики - это не одно и тоже.
Есть в медицине такой термин - "химиотерапия". Химиотерапия - это лечение инфекционных заболеваний лекарственными препаратами. И все перечисленные нами лекарственные препараты, - и сульфаниламиды, и антибиотики, и фторхинолоны, и нитрофураны, - представляют собой химиотерапевтические средства или, что более понятно, антимикробные средства.
Приведенная информация имеет больше теоретическое, чем практическое значение, поскольку принципы и правила применения любых антимикробных средств одинаковы. Все, что мы расскажем про антибиотики в равной мере будет распространяться и на любителей бисептола и на поклонников фуразолидона, и на всех остальных любителей побороться с микробами.

Антибиотики бывают разными и это вполне очевидно. Но, применяя в каждом конкретном случае совершенно определенный антибиотик, врачи (еще раз повторяю, именно врачи) исходят из совершенно определенных свойств, конкретного препарата. Что же это за свойства?
СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКА.
Каждый антибиотик действует на строго определенные микроорганизмы. Так, например, пенициллин активно действует на, так называемые, "кокки" - стрептококк, менингококк, гонококк, пневмококк, но не действует на кишечную палочку, дизентерийную палочку, сальмонеллу. Антибиотик полимиксин, наоборот, действует на палочки, но не действует на кокки. Левомицетин и ампициллин действуют и на первых и на вторых. То есть спектр действия левомицетина шире, чем спектр действия пенициллина. Отсюда очевидные понятия "антибиотик широкого спектра действия" и "антибиотик узкого спектра действия".
Хорошо это или плохо, антибиотик широкого спектра действия? С одной стороны очень хорошо, поскольку если возбудитель болезни не известен (ну просто не ясно, кто вызывал конкретный менингит, или конкретное воспаление легких), использование антибиотика широкого спектра с большей вероятностью окажется эффективным. С другой стороны, такой антибиотик будет уничтожать не только возбудителя болезни, но и "мирных" кишечных микробов, что проявится в виде дисбактериоза. Отсюда очевидный вывод - антибиотики узкого спектра (пенициллин, оксациллин, эритромицин), более предпочтительны, чем антибиотики широкого спектра (ампициллин, цефалексин, гентамицин, тетрациклин, левомицетин). Но, лечить именно препаратами узкого спектра врачу сложнее, - легче не угадать, не попасть, не помочь и оказаться, в конце концов, виноватым.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКА.
Одни антибиотики полностью подавляют рост бактерий, - т.е. разрушают их необратимо. Такие антибиотики называются бактерицидными, они действуют на очень важные клеточные структуры, уничтожая микробов быстро и в огромных количествах. Пенициллин разрушает оболочку бактерии и шансов на существование у последней не остается. Понятно, что пенициллин - бактерицидный антибиотик, как, впрочем, и ампициллин, цефалексин, гентамицин.
Некоторые антибиотики действуют совершенно иначе, - они препятствуют размножению бактерий. Колония микроорганизмов не увеличивается, бактерии, с одной стороны, погибают сами по себе ("от старости"), с другой, - активно уничтожаются клетками иммунитета (лейкоцитами) и человек быстро выздоравливает. Такие антибиотики, - они называются бактериостатическими, как бы помогают организму самому побороть инфекцию. Примеры - эритромицин, тетрациклин, левомицетин.
Если рано прекратить прием бактериостатического антибиотика - болезнь обязательно вернется. Эффект от бактерицидного препарата наступит быстрее.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИБИОТИКА В ОРГАНИЗМЕ.
Каким бы путем не попал антибиотик в организм, он, в конце концов, оказывается в крови и разносится по всему телу. При этом в определенном органе определенный антибиотик накапливается в совершенно определенном количестве.
Отит можно лечить и пенициллином и ампициллином, но ампициллин в полости среднего уха накапливается лучше, следовательно, будет более эффективным. Антибиотик линкомицин хорошо проникает в кости и его используют для лечения остеомиелита (гнойного воспаления костей). Проглоченный антибиотик полимиксин вообще не всасывается в кровь и действует только в кишечнике - удобно для лечения кишечных инфекций.

Распределение в организме некоторых современных препаратов вообще уникально. Так, например, антибиотик сумамед особым образом прикрепляется к фагоцитам - иммунным клеткам, которые поглощают и переваривают бактерии. При возникновении в организме очага воспаления фагоциты двигаются именно туда и накапливаются в огромном количестве в воспалительном очаге. А сумамед движется вместе с фагоцитами, - т.е. при наличии пневмонии максимальное количество антибиотика будет именно в легких, а при пиелонефрите - именно в почках.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА В ОРГАНИЗМ.
"Направить" антибиотик в места скопления микробов можно по-разному. Можно намазать мазью с антибиотиком гнойник на коже. Можно проглотить (таблетки, капли, капсулы, сиропы). Можно уколоть - в мышцу, в вену, в спинномозговой канал.
Путь введения антибиотика не имеет принципиального значения - важно лишь, чтобы антибиотик вовремя оказался в нужном месте и в нужном количестве. Это, так сказать, стратегическая цель. Но, вопрос тактический - как этого добиться - не менее важен.
Очевидно, что любые таблетки явно удобнее уколов. Но... Некоторые антибиотики в желудке разрушаются, например, пенициллин. Другие не всасываются, или почти не всасываются из кишечника, например, гентамицин. У больного может быть рвота, он вообще может быть без сознания. Эффект от лекарства проглоченного наступит позже, чем от того же лекарства, введенного внутривенно - понятно, что чем тяжелее болезнь, тем больше оснований для неприятных уколов.
ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ИЗ ОРГАНИЗМА.
Одни антибиотики, - например, пенициллин или гентамицин, в неизмененном виде выводятся из организма с мочой. Это позволяет, с одной стороны, успешно лечить болезни почек и мочевыводящих путей, но, с другой стороны, при существенном нарушении работы почек, при уменьшении количества мочи, может привести к избыточному накоплению антибиотика в организме (передозировке).
Другие препараты, например, тетрациклин или рифампицин, выводятся не только с мочой, но и с желчью. Опять-таки очевидная эффективность при болезнях печени и желчевыводящих путей, но особая осторожность при печеночной недостаточности.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ.
Лекарств без побочных явлений не существует. Антибиотики - не исключение и это мягко говоря.
Возможны аллергические реакции. Одни препараты вызывают аллергию часто, например пенициллин или цефалексин, другие редко, например, эритромицин или гентамицин.
Определенные антибиотики оказывают повреждающее (токсическое) действие на некоторые органы. Гентамицин - на почки и слуховой нерв, тетрациклин - на печень, полимиксин - на нервную систему, левомицетин - на систему кроветворения и т.д. После приема эритромицина часто возникают тошнота и рвота, большие дозы левомицетина вызывают галлюцинации и снижение остроты зрения, любые антибиотики широкого спектра действия способствуют развитию дисбактериоза...

? ? ?

А теперь давайте задумаемся!
С одной стороны, очевидно следующее: прием любого антимикробного средства требует обязательного знания всего, что было выше перечисленно. То есть все плюсы и все минусы должны быть хорошо известны, в противном случае - последствия лечения могут быть самыми непредсказуемыми.
Но, с другой стороны, самостоятельно глотая бисептол, или, по совету соседки, засовывая в ребенка таблетку ампициллина, Вы отдавали отчет своим действиям? Вы все это знали?
Конечно же, не знали. Не знали, не задумывались, не подозревали, хотели, как лучше...
Лучше - знать и задумываться...

? ? ?

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ.
* Любое антимикробное средство должно назначаться только врачом!
* Недопустимо применение антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях, якобы с целью профилактики - дабы упредить развитие осложнений. Это никогда не удается, наоборот - становится только хуже. Во-первых, потому, что всегда найдется микроб, который уцелеет. Во-вторых, потому, что, уничтожая одних бактерий, мы создаем условия для размножения других, увеличивая, а не уменьшая при этом, вероятность все тех же осложнений. Короче говоря, антибиотик должен назначаться тогда, когда бактериальная инфекция уже есть, а не для того, чтобы якобы ее предотвратить. Наиболее правильное отношение к профилактической антибиотикотерапии заложено в лозунге, выдвинутом гениальным философом М.М. Жванецким: "Неприятности надо переживать по мере их поступления!".135

Профилактическая антибиотикотерапия - не всегда зло. После многих операций, особенно на органах брюшной полости, она жизненно необходима. Во время эпидемии чумы массовый прием тетрациклина способен защитить от заражения. Важно только не путать такие понятия, как профилактическая антибиотикотерапия вообще и профилактическое использование антибиотиков при вирусных инфекциях в частности.

* Если уж Вы антибиотики даете (принимаете), ни в коем случае не прекращайте лечение сразу же после того, как станет чуточку полегче. Необходимую продолжительность лечения может определить только врач.
* Никогда не выпрашивайте чего-нибудь посильнее.

Понятие о силе и слабости антибиотика во многом условно. Для среднего нашего соотечественника сила антибиотика во многом связана с его способностью опустошать карманы и кошельки. Людям очень хочется верить в тот факт, что если антибиотик, например, "тиенам" в 1000 раз дороже, чем пенициллин, то он и в тысячу раз более эффективен. Да не тут то было...
В антибиотикотерапии существует такое понятие, как "антибиотик выбора". Т.е. для каждой инфекции, для каждой конкретной бактерии рекомендуется антибиотик, который следует использовать в первую очередь - он и называется антибиотиком выбора. Если это невозможно, - например аллергия, рекомендуются антибиотики второй очереди и т.д. Ангина - пенициллин, отит - амоксициллин, брюшной тиф - левомицетин, коклюш - эритромицин, чума - тетрациклин и т.д.
Все очень дорогие препараты используются лишь в очень серьезных и, к счастью, не очень частых ситуациях, когда конкретная болезнь вызвана микробом, устойчивым к действию большинства антибиотиков, когда имеет место выраженное снижение иммунитета.

* Назначая любой антибиотик, врач не может предугадать все возможные последствия. Имеются случаи индивидуальной непереносимости конкретным человеком конкретного препарата. Если это произошло и, после приема одной таблетки эритромицина, ребенок всю ночь рвал и жаловался на боли в животе, то врач в этом не виноват. Лечить воспаление легких можно сотней различных препаратов. И чем реже антибиотик используется, чем шире спектр его действия и, соответственно, выше цена, тем больше вероятность того, что поможет. Но, тем больше вероятность токсических реакций, дисбактериозов, угнетения иммунитета. Уколы с большей вероятностью и быстрее приведут к выздоровлению. Но больно, но возможны нагноения в том месте, куда укололи. А если аллергия - после таблетки промыли желудок, а после укола - что промывать? Родственники больного и врач в обязательном порядке должны находить общий язык. Используя антибиотики, врач всегда имеет возможность перестраховаться - уколы вместо таблеток, 6 раз в сутки вместо 4, цефалексин вместо пенициллина, 10 дней вместо 7... Но золотая середина, соответствие риска неудачи и вероятности быстрого выздоровления во многом определяется поведением больного и его родственников. Кто виноват, если антибиотик не помог? Неужто только врач? Это что ж за организм такой, который даже с помощью сильнейших лекарств не может справиться с инфекцией! Это ж какой образ жизни надо было организовать, чтобы довести иммунитет до крайности... И я вовсе не хочу сказать, что все врачи ангелы, и ошибки, к сожалению, не редкость. Но смещать акценты необходимо, ибо для конкретного больного ничего не дает ответ на вопрос "кто виноват?". Вопрос "что делать?" - всегда актуальнее. Но, сплошь и рядом:
- "Надо было уколы назначать!";
- "Вы что, кроме пенициллина другого лекарства не знаете?";
- "Что значит дорого, нам для Машеньки ничего не жалко";
- "А Вы, доктор, гарантируете, что это поможет?";
- "Третий раз меняете антибиотик, а все не можете обыкновенную ангину вылечить!".
* У мальчика Саши бронхит. Врач назначил ампициллин, прошло 5 дней и стало значительно лучше. Через 2 месяца очередная болезнь, все симптомы точно такие же, - опять бронхит. Имеется личный опыт: ампициллин при этой болезни помогает. Не будем беспокоить педиатра. Будем глотать проверенный и эффективный ампициллин. Описанная ситуация весьма типична. Но ее последствия непредсказуемы. Дело в том, что любой антибиотик способен соединяться с белками сыворотки крови и при определенных обстоятельствах становится антигеном, - то есть вызывать выработку антител. После приема ампициллина (или любого другого препарата) в крови могут находиться антитела к ампициллину. В таком случае высока вероятность развития аллергических реакций, иногда очень (!) тяжелых. При этом аллергия возможна не только на ампициллин, но и на любой другой антибиотик, похожий по своей химической структуре (оксациллин, пенициллин, цефалоспорин). Любое повторное использование антибиотика многократно увеличивает риск аллергических реакций. Существует и еще один немаловажный аспект. Если одна и та же болезнь повторяется через непродолжительное время, то вполне логично предположить, что при своем повторном возникновении она (болезнь) связана уже с теми микробами, которые "уцелели" после первого курса антибиотикотерапии, а, следовательно, применявшийся антибиотик не будет эффективен.
* Следствие предыдущего пункта. Врач не может правильно подобрать антибиотик, если он не владеет информацией о том, когда, по поводу чего, какие препараты и в каких дозах получал Ваш ребенок. Этой информацией родители, должны обязательно владеть! Записывать! Особенно обращать внимание на любые проявления аллергии.
* Не пытайтесь корректировать дозы препарата. Антибиотики в малых дозах очень опасны, поскольку высока вероятность появления устойчивых бактерий. И если Вам кажется, что "2 таблетки 4 раза в день" это много, а "1 таблетка 3 раза в день" - в самый раз, то, вполне возможно, что скоро понадобиться 1 укол 4 раза в день.
* Не расставайтесь с врачом до тех пор, пока точно не уясните правила приема конкретного препарата. Эритромицин, оксациллин, левомицетин - до еды, прием ампициллина и цефалексина - когда угодно, тетрациклин нельзя с молоком... Доксициклин - 1 раз в сутки, бисептол - 2 раза в сутки, тетрациклин - 3 раза в сутки, цефалексин - 4 раза в сутки...

? ? ?

Еще раз о самом главном.
Миллионы людей обязаны антибиотикам жизнью и здоровьем. Но:
между антибиотиком и человеком в обязательном порядке должно находится важнейшее промежуточное звено: ВРАЧ, который лечит человека антибиотиком.

3.32. Я УКОЛОВ НЕ БОЮСЬ

"Я прививки не боюсь:
Если надо - уколюсь!
Ну, подумаешь, укол!
Укололи и - пошел..."
С.В. Михалков

Начнем с констатации элементарного - любое лекарственное вещество, дабы определенное лечебное действие оказать, должно, для начала, попасть в человеческий организм. Лекарство можно нанести на кожу, его можно выпить (вариант - съесть), можно поставить клизму или ввести свечу, можно, в конце концов, уколоть. "Уколоть" - это по-нашему, по-человечески. На медицинском языке указанный процесс называется "инъекция". По большому счету, под инъекцией понимают любое введение в организм жидкости с помощью шприца.
Инъекции бывают разные, но наиболее часто встречаются три их разновидности - подкожные (п/к), внутримышечные (в/м) и внутривенные (в/в). Воздействие препарата на организм начинается только после того, как он (препарат) попадает в кровь. Под кожей сосудов значительно меньше, чем непосредственно в мышце, поэтому эффект от введения наступит заметно позже, а эффект инъекции - почти мгновенный.
Суть подкожной инъекции - игла и, соответственно, лекарство вводятся под кожу (между кожей и мышцей). Это необходимо в тех случаях, когда немедленный эффект от лекарства не нужен. Так, например, вводится знаменитый инсулин, именно п\к делается подавляющее большинство прививок. Наиболее удобно делать п\к инъекции в те участки человеческого тела, где кожа легко оттягивается и берется в складку - бедро, боковая поверхность живота, плечо, под лопатку.
Внутримышечные инъекции - самые распространенные. Тысячи жителей нашей страны, говорящие: "укол я и сам (сама) сделать могу", - имеют в виду в\м введения лекарств. Излюбленное место для этих инъекций - ягодицы (попа), хотя возможны варианты (плечо, бедро). В\м вводят большинство антибиотиков, витамины, спазмолитики, жаропонижающие средства. В силу своей простоты и быстроты, именно в\м введения чаще всего используют врачи и фельдшеры скорой помощи - снять боль, "сбить" температуру, понизить давление, успокоить.
Внутривенно - это всегда серьезно. Требуется быстрое лечебное действие, вводятся активные препараты. В\в инъекции, чисто технически довольно сложны, но для квалифицированной медсестры и тысяч наркоманов они не представляют собой чего-то из ряда вон выходящего. В\в введение во временном аспекте может быть коротким (лекарства шприцом медленно вводится в вену - медики говорят "струйно"), но бывают ситуации, когда объем лекарственного средства велик или препарат лучше действует при очень медленном введении в сильно разведенном виде - тогда ставят капельницу - с помощью специальной системы для инфузий (инфузия - это, по-медицински, как раз и есть введение больших объемов жидкости).
Тремя перечисленными видами инъекций выбор не ограничиваются. С диагностической целью некоторые вещества вводят внутрикожно (в/к) - так, например, ставится проба на инфицирование туберкулезом - знаменитая и всем знакомая реакция Манту, так выясняют, а нет ли повышенной чувствительности к антибиотикам, обязательную в/к пробу делают перед введением лечебных сывороток, например, противодифтерийной. Бывают и другие инъекции - в полость сустава при некоторых артритах, в спинномозговой канал при менингитах, непосредственно в нервные стволы при обезболивании (например, в стоматологии).
Как-то уж так повелось, что лечение с помощью уколов общественное мнение однозначно рассматривает как более эффективное, в сравнении с микстурами и таблетками. Кстати, именно с инъекциями часто связана потребность в госпитализации - ну что это за лечение в больнице, если не поставить несколько капельниц - таблетки ведь можно и дома глотать.
В то же время, с любыми уколами связан целый ряд опасностей, осложнений и неприятностей. И иглы, и шприцы, и лекарства, и инъекции делают люди. Люди могут ошибаться. От ошибок никто не застрахован, но кое-какая информация может оказаться совсем не лишней.
1. Уколы - неприятно, больно, страшно.
2. Лечится уколами всегда дороже, чем таблетками. При этом речь идет не только о непосредственной цене конкретного лекарства, но и о резко увеличивающихся затратах на оплату труда медицинских работников (теоретически, наличие бесплатного государственного здравоохранения делает этот пункт для конкретного человека не актуальным).
3. Риск заноса инфекции - если, к примеру, стафилококк может попасть в организм человека как угодно (и через рот, и воздушно-капельным путем, и при инъекциях), то целый ряд болезнетворных микроорганизмов передаются только через кровь, а самые известные среди них - вирусный гепатит В и СПИД. Понятно, что первооснова этих болезней - человеческий фактор - нарушения стерильности при проведении инъекций, недостаточное обследование доноров при производстве препаратов, которые делаются из крови.
4. "Технические" осложнения - ввели "не туда" или "не то" (нечаянно, отвлеклись, не получилось, так получилось).
5. Местные реакции тканей, от красноты и болезненности в месте инъекции, до абсцессов, которые потом вскрывают.
6. Непосредственные общие реакции на введения - могут быть связаны со специфическим или побочным действием конкретного препарата (например, "горячий укол" хлористого кальция) и часто бывают очень неприятными.
7. Аллергические реакции - не редкость и при приеме таблеток, но лекарство, введенное инъекционно, вызывает реакцию более сильную и более быструю, вплоть до самого страшного варианта аллергии - анафилактического шока.
С учетом семи перечисленных пунктов становится понятной наметившаяся во всем мире тенденция к тому, чтобы максимально ограничить количество инъекций. Лучшие фармакологи ведущих фирм видят свою задачу в том, чтобы создать препараты быстро и эффективно действующие при приеме через рот. Полностью отказаться от инъекций вряд ли удастся, особенно при лечении неотложных состояний, но свести к минимуму количество, предельно сузить показания - это задача вполне посильная.
К огромному сожалению, главным фактором, часто не позволяющим отказаться от ненужных уколов, является общественное мнение, образ мышления конкретного рядового нашего соотечественника.
Примеры народной мудрости: "уколы лучше, чем таблетки", "врач который не назначил уколы, лечить не умеет", "приехала скорая - даже ничего не укололи", "наш невропатолог очень невнимательный - пошла к нему на прием, так он даже витамины поколоть не назначил".
Врач, хочет, чтоб его любили, уважали и ценили. Если для любви и уважения следует назначить капельницу - удержаться от соблазна очень тяжело.
Если врач приписал уколы и не помогло - значит не судьба... Если врач назначил таблетки и не помогло - значит надо было уколы назначать. Только так, и не иначе.
Бороться с общественным мнением дело почти безнадежное. У Вас болит голова? Мы Вам назначим магнезию. Поверьте, после 5 уколов боли в области ягодиц будут настолько сильными, что про головную боль Вы забудете автоматически. Вы хотите витаминов? В1 и В6 через день в/м. Ради Бога.
Кому охота доказывать, что современные антибиотики позволяют 80 - 90% воспалений легких вылечить без инъекций; что витамины группы В прекрасно всасываются из кишечника, и колоть их следует только тогда, когда кишечник не работает; что ни в одном современном зарубежном справочнике нет указаний на то, что глюконат кальция следует вводить в/м; что любимый народом "Гемодез" уже давно нигде в мире не производят.
Особенно остро стоит проблема инъекций применительно к детям. Именно уколами детей пугают и именно про уколы начинают говорить с врачом в тех случаях, когда назначенные внутрь лекарства не приносят мгновенного облегчения.
Благодаря детскому "не хочу" появились и появляются современные лекарства с приятным вкусом - в виде суспензий, капель, сиропов, жвачек, "сосательных" конфет - лишь бы согласились, лишь бы не причинять ребенку ненужную боль.
В то же время, успехи современной фармакологии не являются достоянием широких народных масс и, передающуюся от поколения к поколению веру в чудодейственные уколы, очень трудно поколебать. А у замотанного писаниной, запуганного начальством и уставшего от бытовых проблем врача нет ни сил, ни времени, ни желания проводить разъяснительную работу, которая, к тому же, часто оказывается безрезультатной. Поэтому, диагностировав воспаление легких, врач с легким сердцем назначит уколы.
Нельзя не отметить, что вера больного, его убежденность в правильности лечения, его доверие к врачу - важнейшие ступеньки на пути к выздоровлению. И, как это ни парадоксально, но инъекции очень часто вызывают не только боль, но и формируют благоприятный психоэмоциональный фон, способствуя большей эффективности терапии (как тут не позавидовать американцам, у которых на каждого терапевта по психотерапевту).
Итогом же настоящей главы является вывод о том, что любые инъекции лекарственных препаратов имеют совершенно определенные показания:
1. Необходим немедленный лечебный эффект.
2. Лекарственное средство не может быть введено через рот, потому, что разрушается в желудочно-кишечном тракте или не всасывается в кровь.
3. Лекарство можно выпить, но сделать это нельзя - отсутствие сознания, рвота, или просто уже упомянутое нами детское "не хочу".
4. Конкретный лечебный эффект конкретного препарата более выражен или более продолжителен при инъекционном введении.

3.33. СТРАШНЫЙ ДОКТОР

"Они не только стреляют из пушки по воробьям, но и не попадают в воробьев."
Р. Фишер

Взаимоотношения ребенка и медицины базируются на теоретической подготовке в домашних условиях. Наиболее распространенный учебник на эту тему - знаменитая книга К.И. Чуковского "Доктор Айболит". Гениальный доктор - идеал врача в детском восприятии: дает шоколадки, потчует гоголем-моголем, иногда ставит градусники. Сложные оперативные вмешательства, например, пришивание ножек зайке, выглядят весьма безобидно. Ничего плохого (страшного и болезненного) доктор своим пациентам не делает, что вызывает в отношении Айболита повышенную любовь детского населения и патологическую зависть практических врачей-педиатров.
Реальная жизнь - реальные болезни и реальные больницы - вносят свои коррективы. Милая сказочная теория уступает место практике. Большинство контактов с медициной - боль, страх, неудобства и другие маленькие и большие неприятности.
Вечный вопрос - кто виноват? Почему ребенок и врач с трудом находят взаимопонимание? Почему сплошь и рядом дети испытывают страх и антипатию по отношению к медицинским работникам? Почему доктор Айболит хороший, а наш врач Мария Ивановна плохая?
Ответы на поставленные вопросы имеют своей основой целый ряд объективных и субъективных факторов. Вначале поговорим о факторах объективных, о тех вещах, в отношении которых улучшить существующую ситуацию практически невозможно.
Итак, уже на этапе профилактики болезней (еще раз подчеркну - не лечения, а только профилактики) система наблюдения за ребенком предусматривает взятие клинического анализа крови, осмотры участкового педиатра и врачей-специалистов, а также профилактические прививки. Взять кровь безболезненно невозможно, прививки без уколов - мечта, ну разве что вакцина против полиомиелита приятное исключение. А осмотр отоларинголога, а страшная темная комната в кабинете окулиста, а невропатолог с молотком в руках?
Что уж говорить о болезнях! И без того плохо, а тут еще бесконечные уколы, клизмы, заглядывания в рот, щупанья живота, горькие лекарства и все время рядом со страхом, рядом с болью, рядом с запретами и ограничениями суетятся люди в белых халатах.
Субъективных факторов значительно больше. И разговор о них будет, разумеется, более подробный, ведь имеются вполне реальные возможности воздействия на существующее положение вещей.
Ключ к пониманию: в многократно упомянутой нами системе "врач-ребенок" существует важнейшее промежуточное звено - родители и лица, приближенные к последним (дедушки-бабушки, дяди-тети, братья-сестры).
Совершенно очевидно, что до контакта с медициной осуществляется внутрисемейная подготовка, а после контакта - опять-таки внутрисемейный "разбор полетов". Исходная концепция - вполне логична. Ну какому здравомыслящему родителю придет в голову сказать ребенку: "сейчас мы пойдем в поликлинику, где тебе сделают больно". Человеку очень важно быть, или, по крайней мере, казаться хорошим, если не в собственных глазах, то уж наверняка в глазах окружающих. Обозначенное общее правило, применительно к собственным детям, повсеместно и неукоснительно выполняется. Плохим может быть кто угодно - противный дядя врач, нехорошая тетя, которая уколола пальчик - но никогда не могут быть плохими мама и папа.
Отсюда первая проблема - прямое противопоставление добра (мамы, папы) и зла (врачей и медсестер).
Вторая проблема в том, что, несмотря на все родительские попытки хорошими быть, быть хорошими не получается. Хотя бы потому, что обманывать ребенка долго не удается. Пообещали, что не больно и не страшно, а было и больно и страшно.
Третья проблема - проблема непосредственного контакта врача и ребенка. Индивидуальный подход, нахождение общего языка, выявление и учет конкретных особенностей характера - все это требует от врача "всего" трех вещей: желания, умения и времени. На первый взгляд весьма парадоксальным выглядит тот факт, что при избытке умений и желаний, фактор времени оказывается решающим. Но это только на первый взгляд. Попробуйте найти общий язык, когда за дверью кабинета очередь, или когда в перспективе 20 вызовов на дом. Добрый дедушка профессор всегда лучше "просто врача", и не просто лучше, а лучше в три раза. Почему? Да потому, что по отношению к отдельно взятому ребенку у него: 1) больше опыта; 2) больше знаний и 3) больше времени.
Банальная фраза "время - деньги" одинаково актуальна и в банковском деле и в здравоохранении. Сумма, которую зарабатывает врач в единицу времени настолько смехотворна, что даже мысль о необходимости в течение 20 минут уговаривать Петю открыть рот тоже кажется смешной.
Еще одна проблема и опять связанная с материальным благополучием, как здравоохранения, так и народонаселения. Очень и очень многие болезненные и неприятные методы терапии могут быть абсолютно равноценно заменены приятными, безболезненными, но значительно более дорогими вариантами лечения. Болезненные уколы антибиотиков в 70-80% случаев оказываются не нужными. Те же препараты можно назначать внутрь в виде сладких микстур. Но стоимость этих препаратов (как правило, импортных) нередко оказывается в 2-3 раза выше, чем лечение уколами. Садистские процедуры, вроде банок и горчичников, распространенные, кстати, исключительно на территории бывшего СССР, по логике должны быть заменены разнообразными физиопроцедурами, квалифицированным лечебным массажем. Мы уже не говорим о стоматологии - уникальной области медицины, в которой доброта или, наоборот, "страшность" врача напрямую зависят от кармана родителей пациента.
Особый разговор - необходимость уложить ребенка в больницу. Вот уж где есть чего бояться! То маму не пускают, то не разрешают есть любимые бананы, то кровь берут каждый день. А уколы? Какое бы место не болело до лечения, но через 2-3 дня попа болит гораздо сильнее. А причина всему - все те же люди в белых халатах.

Где же выход? Есть ли он вообще? Как все-таки добиться того, чтобы врач и ребенок были добрыми друзьями? Позволим себе в этой связи небольшое лирическое отступление, которое касается не столько родителей, детей и врачей, сколько организаторов здравоохранения.
Врач и для ребенка, и для родителей ребенка должен быть своим, близким человеком. С которым общаются не только когда плохо, но и, хотя бы иногда, в те дни, когда хорошо.
В идеале врача ребенку не государство должно назначать (именно так и происходит, когда речь идет об участковом педиатре), а родители должны выбирать. Логично в этой связи, чтобы труд такого врача оплачивался самими родителями, а не государством. Но это все теория: 90% всех детских болезней - болезни инфекционные, а лечение инфекционных болезней в индивидуальном порядке законом запрещено. Поэтому теоретически проблемы индивидуального подхода, врача-друга, взаимосвязи умений, желаний, квалификации и оплаты труда вроде бы не сложно решить, хотя бы для той части населения, которая может оплачивать услуги врача. Но практически это невозможно потому, что, пропагандируемый в последнее время институт семейных врачей, на самом деле получается полусемейным, поскольку врач - человек государственный (бюджетный), а значит бедный, ограниченный во времени и думающий о том, чем кормить собственных детей. Еще раз подчеркну: не государственным (частным) семейный врач, при существующих законах, быть не может, потому, что имеет полное право лечить язву желудка у папы, вегето-сосудистую дистонию у мамы, но не имеет никакого права лечить ребенку понос, ветрянку или скарлатину.
Повсхлипывав по поводу несовершенства законов и глобальной бедности, вернемся к реалиям бытия.

Итак, цели и задачи родителей, способы реализации.
* Не только касательно медицины, но и в жизни вообще, следует добиваться того, чтобы слово "надо" употреблялось редко, но при его употреблении выполнялось обязательно. Педагогика заканчивается там, где вопли и крики способны "надо" изменить на "не надо".
* Очень важно помнить о том, что антипатия ребенка к медицинским работникам, мягко говоря, не способствует меньшей болезненности медицинских процедур. Осмотреть полость рта при любой болезни врач просто обязан, и он это сделает вне зависимости от того, захочет Маша открывать рот или нет. В последнем случае будет больно и неприятно.
* Категорически нельзя врать! Ни про то, что будет не больно, ни про то, что в больницу не положат. Нельзя давать обещаний, которые могут оказаться невыполнимыми, а потом сваливать на докторов собственные педагогические огрехи ("завтра я тебя из больницы заберу"; "я не могу тебя забрать, врачиха не отпускает").
* Ребенка в принципе лучше не запугивать, но одно дело пугать мифическими понятиями (бабой Ягой, дедом Бабаем, сереньким волчком который кусает за бочок и т.п.) и совсем другое - реально существующими явлениями. Со всей определенностью заявляю, что запугивание врачами, больницами и уколами следует рассматривать как одну из наибольших педагогических глупостей. За примерами и цитатами далеко ходить не надо: ешь, а то положим в больницу; если не будешь спать, придется делать тебе уколы; сейчас вызовем врача, тогда узнаешь, как маму не слушаться...
* Разъяснительные беседы с детьми всегда должны подчеркивать тот факт, (кстати, вполне очевидный) что данный, пусть даже весьма противный и неприятный вариант лечения, обусловлен именно болезнью, а не желаниями врача быть в свою очередь противным и неприятным.
* Даже если Вы не считаете врача добрым хорошим и ласковым, не надо ребенку об этом сообщать. Категорически недопустимо критиковать и критически обсуждать медицинских работников в присутствии детей. Нельзя заставить ребенка полюбить врача, если аналогичной любви по отношению к врачу он не наблюдает со стороны других членов семьи.
* Возьмите на себя часть запретов, ограничений и требований - пусть необходимость постельного режима и глотания горькой таблетки, потребность в определенной (но нелюбимой пище) и визите в поликлинику исходят от Вас. Постоянными ссылками на врача, из-за которого все эти неприятности возникли, улучшить ситуацию вряд ли удастся. Но разлюбить родителей невозможно, а сформировать антипатию по отношению к доктору - очень легко.
ПОМОГИТЕ ВРАЧУ БЫТЬ ХОРОШИМ!


ПОСЛЕСЛОВИЕ, ПРОСЬБЫ И КООРДИНАТЫ

"Только кончая задуманное сочинение, мы уясняем себе, с чего нам следовало его начать."
Блез Паскаль

Прошло чуть более трех лет с тех пор, как в 1996 году издательство "Фолио" выпустило мою книгу "Начало жизни Вашего ребенка".
Сотни полученных автором писем - с вопросами, предложениями, пожеланиями - явились главным побудительным мотивом к тому, чтобы продолжить наше общение.
Две главные просьбы читателей, - во-первых, предоставить более подробную информацию о детских болезнях и, во-вторых, не ограничивать тематику книги первым годом жизни ребенка.
Настоящее издание по возможности учло эти пожелания и включило в себя дополненный и переработанный вариант книги "Начало жизни...". Естественно, что дополнения - это, по своей сути, ответы на вопросы авторов писем, а переработка - уточнение и дополнительное "разжевывание" непонятностей.
Автор прекрасно отдает себе отчет в том бесспорном факте, что книга, которую Вы держите в руках, ни к коей мере не является энциклопедией. Необъятность темы, особенно в отношении болезней, создает совершенно очевидные предпосылки для наших последующих встреч. Уж слишком много актуальных белых пятен осталось.
Заранее предвижу упреки читателей, которые не найдут в этой книге ответы на многие актуальные вопросы, да и сам вижу пробелы. Почему про отит и аденоиды написано, а про гайморит не написано? Почему воспаление легких есть, а бронхита нет? Почему есть хламидии, но отсутствуют глисты? А где неотложная помощь, бронхиальная астма, вегето-сосудистая дистония, дискинезия желчевыводящих путей, болезни крови, всякие неврологические проблемы, шумы в сердце? А что делать с двойней или с недоношенным ребенком? А про анализы и другие обследования? Про гемоглобин, лейкоциты, белок в моче, про мазки из горла, про ультразвуки и рентгены...
В оправдание замечу следующее. Автор не является профессиональным писателем. Автор всего-навсего практический врач-педиатр. И все что Вы прочитали и, надеюсь, еще прочитаете, пишется в свободное от педиатрии время, которое, по вполне понятным причинам, ограничено. Позволить себе только писать невозможно, поскольку незамедлительно теряются представления об актуальности тех или иных проблем.136
Наше с Вами общество, наши с Вами руководители, наше с Вами здравоохранение, наш с Вами образ мыслей и наши с Вами семейные взаимоотношения породили некую особую, специфическую науку. В недалеком прошлом она называлась "советская педиатрия", а во что она превратилась сейчас, не знает никто. Эту науку нельзя понять вне практической медицины, именно нашей, отечественной практической медицины, - куда уж там местным министрам-академикам или импортному доктору Споку.
Как объяснить ненашенскому врачу или ненашенскому больному значение фразы: "не могу оплатить услуги бесплатного здравоохранения"?
Как должен поступить врач, если в ответ на слова "не надо есть апельсины", кормящая грудью мамочка отвечает: "а мне очень хочется"?
Как лечить правильно, если пациент не может себе позволить правильное лечение?
Как вообще может лечить правильно, замученный бытом и униженный государством врач, врач, не имеющий средств для приобретения специальной литературы, врач, знакомый с компьютером лишь теоретически, с гнетущим чувством собственной неполноценности воспринимающий всякие разговоры про интернеты и базы данных? Я уже не говорю про "съезд врачей-педиатров в Лондоне" - базар в Кржижанополе явление более актуальное!
И, с учетом всего этого, да простят меня читатели за публицистический характер многих абзацев этой книги. Иначе не получается.

? ? ?

Автор предвидит и нисколечко не сомневается в том, что, по прочтении его "труда", у читателей могут возникнуть вопросы, замечания и возражения. И это вполне резонно, поскольку сам процесс воспитания детей относится к области человеческого знания, в которой каждый взрослый человек в той или иной степени считает себя специалистом.
Автор заранее выражает искреннюю признательность всем, кто найдет время и желание для того, чтобы высказать свои соображения, предложения и пожелания.
Автор очень надеется на то, что наше с Вами общение не заканчивается. Нам еще многое необходимо обсудить. Но наиболее актуальные темы, то, о чем следует писать незамедлительно и в первую очередь - давайте выбирать вместе.
До новых встреч и удачи нам всем!

? ? ?

КООРДИНАТЫ:

Почтовый адрес:
310105 Украина.
г. Харьков -105
Абонентский ящик 8338
Комаровскому Е.О.

E-mail:
komar@kharkov.com

ПРИЛОЖЕНИЕ
ДНЕВНИЧОК
(просто так, на память)

"Позвольте, товарищи, у меня все ходы записаны!"
И. Ильф, Е. Петров.

Этот дневничок рассчитан на особо дисциплинированных читателей, склонных к анализу своих поступков и поступков окружающих. В конце концов, а вдруг Вы захотите сохранить в своей памяти незабываемые моменты, связанные с беременностью, родами и образом жизни Вашего ребенка.

Дневничок может пригодится в следующих случаях:
* Когда, например, вылетит из памяти номер телефона поликлиники и имя Вашего врача;
* Когда Вы сами станете бабушкой и дедушкой - будете с помощью этих записей доказывать "молодым" правильность Ваших взглядов;
* Когда захотите еще одного ребеночка;
* Когда возникнут затруднения, при ответе на вопрос: - А что Вам назначали, в прошлом году, когда был бронхит?
* Когда... ну просто когда делать будет нечего!

БЕРЕМЕННОСТЬ
Странички заполняются исключительно мамой.
Имя
Фамилия
Отчество
Домашний адрес
Номер домашнего телефона
Возраст
Дополнительная информация
Рост
Вес в начале беременности
Вес в конце беременности
Группа крови
Резус-фактор
Предполагаемая дата зачатия:
Год
Месяц
Дата, день недели
Время суток
Дополнительная информация
Ваша поликлиника
Номер
Адрес
Телефон для вызова врача на дом
Телефон главного врача
Дополнительная информация
Ваш акушер-гинеколог
Фамилия
Имя
Отчество
Номер кабинета
Часы приема:
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Какая беременность по счету
Когда Вы стали на учет в поликлинике
Что сказал врач (советы, рекомендации)
Посещения врачей во время беременности
Дата
Что сказали. Советы. Рекомендации. Что делать и когда прийти в следующий раз.
Результаты ультразвуковых исследований (УЗИ)
Дата
Что сказали. Когда прийти в следующий раз.
Течение беременности
Токсикоз, что хотелось и чего не хотелось, как вел себя муж, как вел себя ребенок, чем Вы занимались (работа, чтение, гуляние, питание, отдых).
Краткие биографические данные о счастливце, которому Вы разрешили стать отцом Вашего ребенка.
Имя
Фамилия
Отчество
Возраст
Группа крови
Резус-фактор
Дополнительная информация (вес, рост, цвет глаз, вредные привычки, профессия, доходы, и т.д. и т.п.)
РОДДОМ
Когда почувствовали, что пора рожать
Когда вызвали "скорую помощь"
Когда она приехала
Когда вас привези в роддом
Дополнительная информация
Номер и адрес
Телефоны
Фамилии, имена, характеристики медицинских работников
Роды
Продолжительность. Как Вам помогали. Что говорили. Ваши ощущения.
Рождение ребенка.
Год
Месяц
Дата, день недели
Время
Знак зодиака
Сразу ли закричал
Вес
Рост
Окружность головы
Окружность груди
Группа крови
Резус-фактор
Что сказал врач (акушерка)
Первая беседа с педиатром
Когда приложили к груди
Когда сделали прививку БЦЖ
Дата выписки из роддома
Процесс выписки (кто и на чем забирал, что говорили и т.д.)
Дополнительная информация.
ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА
Номер
Адрес
Телефон для вызова врача на дом
Телефон главного врача
Дополнительная информация
Ваш участковый педиатр
Фамилия
Имя
Отчество
Номер кабинета
Часы приема:
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Посещения участкового педиатра и медицинской сестры
Дата, время. Что сказали. Советы. Рекомендации. Диагнозы.
Осмотры врачей специалистов.
Хирург-ортопед
Отоларинголог
Невропатолог
Окулист
Дерматолог
Кардиоревматолог
Дата. Что сказали. Советы. Рекомендации. Диагнозы.
Прививки
Дата
От какой болезни и каким препаратом прививали. Когда прийти в следующий раз.
Как перенес ребенок (поведение, аппетит, температура тела и т.д.)
Реакция Манту
Дата Результат
РЕБЕНОК
Вес и рост
Месяцы, годы Вес Рост
Месяцы 1 - 12
Годы 1-14
Что и когда?
Зажила пупочная ранка
Держит голову лежа на животе
Держит голову в вертикальном положении
Следит за игрушкой
Поворачивается к источнику звука
Тянется к игрушке
Улыбается
Поворачивается на бок
Смеется
Ползает
Сидит с поддержкой
Сидит без поддержки
Ходит с поддержкой
Ходит самостоятельно
Зубы
Звуки, первые слова
Витамин Д.
Наименование препарата, дозировка.
Температура в детской комнате
Дата, время, температура ?С.
Гуляние
Дата
Продолжительность
Погода
Купание
Дата
Продолжительность
Температура воды
Кормление
Что, сколько, когда, как
Летний отдых
Когда, где, подробности.
Детский сад.
Номер
Адрес
Телефоны
Ф. И. О. сотрудников.
Подробности (поведение, настроение, болезни, карантины, прививки, врач детского сада, друзья, подруги, еда, прогулки и т.д.)
Школа.
Номер
Адрес
Телефоны
Ф. И. О. учителей.
Подробности.
БОЛЕЗНИ
Даты заболевания и обращения за медицинской помощью.
Диагноз. Назначения. Подробно, что принимал ребенок (наименование препарата, дозы, кратность приема).
Течение болезни. Выздоровление.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


1 Фраза "не профессор и даже не доцент" вовсе не свидетельствует о негативном отношении автора к профессорам и доцентам. Хотя определенная часть читателей откажется, по-видимому, получать информацию от человека, не обремененного степенями и званиями. Жаль, конечно. Но вот уже без малого 20 лет я имею самое прямое отношение исключительно к практической медицине, к лечению детей. Санитар, медбрат, врач, заведующий отделением областной больницы. И 10 лет из этих 20-ти отданы отделению реанимации. Чего только не пришлось увидеть за эти годы... Десятки больниц. Сотни врачей. Тысячи детей, тысячи мам, пап, бабушек, дедушек. Тысячи, дающие мне возможность и моральное право писать эту книгу, не будучи ни профессором, ни доцентом.
2 Педиатр - врач, занимающийся оказанием лечебной и профилактической помощи детям. Поскольку книга все-таки имеет отношение к медицине, то без "особо умных" специальных слов обойтись вряд ли удастся.
3 Потери, как Вы понимаете, могут быть самые разные - от потери здоровья до потери времени. Про финансовые затраты мы уже и не говорим.
4 Автор на самом деле знает, что у многогранника сторон нет - одни лишь грани, но сути дела это не меняет.
5 Не высовываться
6 Заметим: непринципиально, кем этот вид создан - Богом или эволюцией.
7 Читателям, возмущенным обещанием автора изъясняться попроще и не употреблять особо "умных" словечек, сообщаю: слово "генотип" входит в учебную программу по биологии обычной средней школы.
8 Исключения, правда, бывают (читай "Новый завет"), но они очень редки.
9 По крайней мере, в обозримом для автора географическом пространстве.
10 К вопросу об оценке врачебного труда. В первом издании книги "Начало жизни Вашего ребенка" автором было отмечено, что на момент написания указанных строк месячный труд специалиста с дипломом о высшем медицинском образовании оплачивался так же, как 1 час работы проститутки. Мне очень хотелось бы исключить предыдущее предложение из второго издания книги, но своей актуальности оно, к сожалению, не утратило.
11 До рождения ребенок формирует свой скелет из кальция и фосфора матери. Поэтому в связи с нехваткой кальция и фосфора могут начать "портиться" зубы. Если они уже не очень хороши, то желательно привести свой рот в порядок заранее, дабы потом, будучи беременной, не бегать еще и к стоматологам.
12 Токсикоз беременных - общее название всевозможных болезненных состояний, возникающих во время беременности, осложняющих течение беременности и прекращающихся после беременности.
13 обратите внимание на интонацию - не категорически "нельзя", а просто, тихо и по-человечески "не надо".
14 Если честно, то обстоятельства, традиции и окружающие ни при чем - просто самой очень хочется - правда?
15 Прегнавит, по своему составу, препарат, пожалуй, оптимальный и не только во время беременности, но и на протяжении всего периода кормления грудью. Принимается он так: в первые три месяца беременности - 1 капсула в сутки, вторые три месяца - 2 капсулы, последние три месяца и на этапе грудного вскармливания - три капсулы в стуки.
16 "Умное" название витамина "Д" - эргокальциферол. Приобретите его масляный раствор, на флакончике написано, сколько единиц содержится в одной капле (чаще всего 1400). Можете употреблять по капле раз в три дня. Если на коробке с витаминами доза эргокальциферола указана в миллиграммах, Вам придется изо всех сил напрячь свои математические способности. 1 ед. = 0,000025 мг.
17 Я совершенно сознательно не фиксирую внимание на вопросах, связанных с подготовкой к встрече младенца (сколько, чего, почему, зачем?). Прочитайте еще несколько глав и все будете знать сами.
18 Пусть Вас утешит: муж слонихи - слон - должен терпеть аж 22 месяца!
19 Неонатолог - педиатр, специалист по новорожденным.
20 Именно такая минимальная температура должна быть в палате новорожденных роддома в соответствии с инструкциями.
21 Именно так называется находящаяся в роддоме женщина, которая уже родила. Та которая не родила называется роженица. О, великий и могучий русский язык!
22 О женской груди и молоке позже и подробнее в отдельной главе.
23 Кстати, рекомендации врачей в отношении питания родильницы прекрасно иллюстрируют различие во взглядах гинекологов и педиатров. Гинекологи требуют давать шоколад, чтобы мама побыстрее восстановила силы, а педиатры, наоборот, давать шоколад не разрешают, поскольку знают, что ребенку подобное восстановление сил выйдет боком.
24"Единственная моя ошибка, что подозреваю родителей в способности логично мыслить", - так сказал знаменитый педиатр и педагог Януш Корчак. Как хочется, чтобы читатели этой книги стали исключением...
25 Словарь русского языка. Составитель С.И. Ожегов. Москва, 1953 г.
26 Поясняю: если ребенок действительно серьезно болен, его лечение продолжается в специальных отделениях патологии новорожденных или отделениях для недоношенных детей. В этом случае попасть домой в первые 28 дней после рождения - то есть в периоде новорожденности - не всегда удается, а если удалось, значит, самое страшное, по-видимому, уже позади.

<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>