стр. 1
(общее количество: 3)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

В.Н. Коваленко, Е.Г Несукай
Некорорарогенные болезни сердца
Практическое руководство
Под редакцией проф. В.Н. Коваленко
Киев «МОРИОН» 2001

ББК
54.101 К 56
Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство/Под ред. В.Н. Коваленко. - К.: Морион, 2001.-480 с.
В книге изложены современные взгляды на некоронарогенные болезни сердца, даны их систематизация и методологические подходы к определению различных нозологических форм. Рассмотрены вопросы классификации, этиологии и патогенеза, критерии диагностики и дифференциальной диагностики. С позиций современных достижений медицины определены направления и подходы к патогенетической терапии.
Для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, ревматологов, семейных врачей, врачей функциональной диагностики, студентов медицинских вузов, интернов.
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Я.А. Бендет; доктор медицинских наук, профессор Г.И. Лысенко.

ISBN 966-7632-38-5
В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, 2001 МОРИОН, 2001

Введение
В Украине давно назрела необходимость в обзорных изданиях, адресованных практическим врачам, в которых были бы представлены как традиционные, так и новейшие методы диагностики некоронаро-генных болезней сердца, приведены перечень современных классификаций и схемы обследования больных, а также критерии выбора дифференцированных методов лечения.
Повышение интереса к проблеме некоронарогенных заболеваний сердца в последние годы вызвано их растущей распространенностью среди населения Украины, высокой частотой временной и стойкой нетрудоспособности, определяющей социальную значимость заболеваний. В результате прогресса теоретической и практической кардиологии перечень некоронарогенных болезней сердца расширился и постоянно уточняется, а представления об их сущности в ряде случаев претерпели изменения, что потребовало разработки новых классификаций.
В последние годы пересмотрены многие патогенетические концепции, усовершенствованы диагностические технологии, прежде всего различные методы эхокардиографии, появился целый ряд новых методик, которые расширяют возможности оценки не только механизмов формирования, но и выбора наиболее эффективных методов лечения, способствующих улучшению прогноза. Актуальным остается основной вопрос о характере лечения — консервативном или хирургическом, продолжают совершенствоваться методы профилактики и реабилитации больных.
Предлагаемое издание — первое в Украине, посвященное большинству некоронарогенных болезней сердца. Настоящая монография подготовлена в целях ознакомления максимально широкого круга кардиологов, терапевтов и врачей других специальностей с современными представлениями о причинах и механизмах развития наиболее распространенных некоронарогенных заболеваний сердца, их диагностике, в том числе дифференциальной, особенностях лечения и профилактики.
При этом рассматриваются лишь общепризнанные концепции, а также наиболее эффективные и безопасные, по современным представлениям, методы лечения и профилактики. Особое внимание уделено практическим вопросам, приведены также общие положения, касающиеся классификации и методологических подходов к некоронароген-ным заболеваниям сердца в целом.
Авторы надеются, что книга расширит знания врачей разных специальностей о некоронарогенных болезнях сердца и поможет в построении оптимальной схемы для улучшения диагностики, лечения и трудового прогноза при этих заболеваниях.
Авторы с благодарностью учтут критические замечания и пожелания читателей.

Некоронарогенные болезни сердца
Глава 1. НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ
И КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИЗАЦИЯ,
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
В современной медицине объединенная группа заболеваний сердца, которые условно относят к некоронарогенным, является наиболее неугочненной и малоизученной, поскольку по своей этиологии эти поражения сердца весьма разнообразны, По сравнению с другой патологией системы кровообращения (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др.), исследователи, к сожалению, не уделяют должного внимания некоронарогенным заболеваниям: остаются неопределенными такие понятия, как «миокардиодистро-фия», «миокардитический кардиосклероз», «нейроциркуляторнаяди-стония по кардиальному типу», а также их использование в клинической практике. Несмотря на внимание ВОЗ и Международного общества и ассоциации кардиологов к проблеме кардиомиопатий, в последнем (1995) варианте их классификации остался ряд нерешенных вопросов. Например, в МКБ 10-го пересмотра, которая разработана и рекомендована экспертами ВОЗ, отсутствуют такие нозологические термины, как «вальвуляторная», «воспалительная», «метаболическая кардиомиопатия» и т. д. (табл. 1), что усложняет использование этих терминов с формальной точки зрения в диагнозах и последующее формирование статистической отчетности в соответствии с шифрами и кодами МКБ-10. Кроме того, в МКБ-10 существуют термины «дегенерация миокарда» (151.5) и «миокардиофиброз» (154.4) как следствие неуточненного миокардита. Практическими врачами широко используется термин «миокардиодистрофия», а поражения сердечно-сосудистой системы, обусловленные нарушениями вегетативной регуляции (F45.3), достаточно широко распространены среди лиц молодого и среднего возраста и часто встречается в практике врачей интернистов.
Приведенные разногласия в отношении классификации некоронарогенных болезней сердца и реалии клинической практики и медицинского
Некоронарогенные болезни сердца
Таблица 1. Классификация болезней сердца в соответствии с МКБ-10

Класс
Нозологическая форма
Шифр
IX
Острый ревматизм (ревматическая лихорадка)*
I00-I02

Хронические ревматические болезни сердца
I05-I09

Острый перикардит
I30

Другие болезни перикарда
131

Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I32

Острый и подострый эндокардит
I33

Неревматические поражения клапанов
I34-I37

Эндокардит (клапан не уточнен)
I38

Эндокардит и нарушение клапанов сердца при болезнях, классифицирован-
I39

ных в других рубриках


Острый миокардит
I40

Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
141

Кардиомиопатия
I42-I43

Миокардит, неуточненный
151.4

Дегенерация миокарда
151.5
V
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
F45.3

Кардиальный невроз


Нейроциркуляторная астения

* В соответствии с рекомендациями II Национального конгресса ревматологов Украины об адаптации терминологии МКБ-10 (Киев, 1997 г.).
делопроизводства обусловливают необходимость четкости в терминологии и классификации кардиомиопатий и специфических поражений сердца. На VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000 г.) принята систематизация некоронарогенных болезней сердца на основе терминологии и номенклатуры МКБ-10 как методологическая база для дальнейшей работы по усовершенствованию и внедрению классификации отдельных заболеваний (табл. 2).
В настоящее время в соответствии с МКБ-10 целесообразно выделять функциональные поражения сердца (F45.3), которые определяют как нейроциркуляторную дистонию с соответствующими проявлениями (по кардиальному, гипертензивному, гипотензивному типу). Термин «миокардиодистрофия» можно заменить термином «метаболическая кардиомиопатия». Учитывая, что МКБ-10 предусматривает выделение кардиомиопатий, обусловленной действием лекарственных препаратов и других внешних факторов, включая аллергические и токсические реакции, целесообразно отдельно выделять алкогольную

Некоронарогенные болезни сердца
Таблица 2. Систематизация некоронарогенных болезней и поражений сердца
по этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения (на основе номенклатуры и классификации ВОЗ)

Группы болезней и поражении сердца
¦.Функциональные
• Соматоформная (соматогенная) вегетативная дисфункция (F45.3)
• Кардиальный невроз (функциональная кардиомиопатия)
• Нейроциркуляторная астения (дистония)
II. Метаболические и дегенеративные* (дистрофические)
• Кардиомиопатия при метаболических нарушениях и расстройствах питания (143.1-2)
• Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках, в том чис-
ле тиреотоксическая болезнь сердца (I43.8)
• Подагрическое сердце (I43.8)
• Миокардиофиброз** (151.4)
• Амилоидоз сердца и другие (143.1)
• Алкогольная кардиомиопатия (I42.6)
• Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних
факторов (I42.7)
• Дегенерация миокарда** (151.5) • Другие (I42.8-I42.9)
III. Воспалительные (в том числе инфекционные, паразитарные}*
• Перикардит (I30-I32)
• Эндокардит (I33,I39), в том числе вальвулит
• Миокардит (140,141,151.4)
• Острый ревматизм (ревматическая лихорадка) (101) и хронические ревматические болезни
(пороки клапанов) сердца, в том числе пролапс митрального клапана (I05-I09)
• Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем, системная красная вол-
чанка с вовлечением других органов и систем (М05.3 М32.1)
• Миокардит при бактериальных, вирусных и паразитарных болезнях, кардиомиопатия при
болезнях, классифицированных в других рубриках (141,141.1,141.2,143)
• Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках (141.8)
IV. Морфологические*
• Неревматические поражения митрального клапана (I34), в том числе пролапс митрального клапана (П4 1^
¦ w 1 ui | i_A 1 | V? 11 О I • * 1
• Приобретенные пороки сердца, кроме ревматических (134-137)
• Врожденные пороки сердца (Q20-25)
•Кардиомиопатия (142): дилатационная (142.0), обструктивная и другая гипертрофическая
кардиомиопатия (142.1,142.2), другая рестриктивная кардиомиопатия (142.5), аритмогенная
дисплазия правого желудочка (149.8)
•Другие кардиомиопатии (142.8)
•Кардиомиопатия неуточненная (142.9)
•Опухоли сердца (С38)
•Травмы сердца (S26)
Примечание: * — в том числе определенные в МКБ и ВОЗ как кардиомиопатии; ** — отнесенные к осложнениям и неточно определенным болезням сердца.
Некоронарогенные болезни сердца
кардиомиопатию (142.6) и кардиомиопатию, обусловленную воздействием лекарственных средств и других внешних факторов (142.7). Термин «воспалительная кардиомиопатия» признано целесообразным использовать ограниченно, отдавая приоритет термину «миокардит» (140, 141, 151.4). Неопределенность термина «вальвуляторные кардиомио-патии» при наличии конкретных названий ревматических пороков сердца (105-109) и неревматического пролапса митрального клапана (134.1) также ограничивает его клиническое использование.
Некоронарогенные поражения сердца имеют весьма разнообразную этиологию, что затрудняет дифференциальную диагностику и выбор патогенетически обоснованного лечения. Распределение некоронаро-генных болезней и поражений сердца на 4 группы, исходя из этиологии и механизмов их развития, обеспечивает возможность унифицированного подхода к установлению диагноза, представленного в виде стандартов и критериев диагностики отдельных групп некоронароген-ных болезней сердца.
/. СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА
• Клинические проявления: изменения состояния нервной систе
мы и вегетативного тонуса, наличие кардиалгии, респираторного син
дрома, нарушений ритма сердца
•Физикальное обследование: изменения отсутствуют, возможны ослабление I тона сердца и систолический шум
ЭКГ: изменения отсутствуют, незначительные неспецифические
изменения (нарушение процессов реполяризации, суправентрикуляр-
ные экстрасистолы)
Рентгенологическое исследование: изменения со стороны сердца
отсутствуют
Эхокардиография: отсутствуют изменения клапанного аппарата
и морфофункционального состояния сердца, возможно наличие про
лапса митрального клапана
Дифференциальную диагностику проводят с миокардитом (очаговым), пороками сердца (недостаточностью митрального клапана, дефектом межпредсердной перегородки).

Некоронарогенные болезни сердца
Критерии исключения:
Отсутствие очаговой инфекции и ее персистирования, критериев
общего и локального (сердце) воспаления по данным специфических
бактериологических, биохимических и иммунологических маркеров.
Отсутствие морфологических изменений клапанного аппарата и
камер сердца.
II. СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ (ДИСТРОФИЧЕСКИХ) ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА
Клинические проявления: боль в области сердца, сердцебиение и
нарушения ритма сердца
Физикальное обследование: расширение границ сердца, приглу
шенность тонов; возможно наличие систолического шума
ЭКГ: нарушение процессов реполяризации с изменениями сегмен
та ST и зубца Т
Пробы с нагрузкой: отсутствуют критерии ишемии
Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ: отсутствуют кри
терии ишемии
Рентгенологическое исследование: неспецифическое увеличение
размеров сердца
Эхокардиография: отсутствуют органические изменения клапан
ного аппарата, возможно расширение камер сердца и снижение сокра
тительной функции сердца
Коронарография: проводят в случаях необходимости дифферен
циальной диагностики с ишемической болезнью сердца
Дифференциальную диагностику проводят с миокардиофиброзом, кардиомиопатиями, ишемической болезнью сердца, миокардитом. Критерии исключения:
Положительный тест с физической нагрузкой (ишемия).
Признаки ишемии по данным холтеровского мониторирования.
Отсутствие критериев инфекции и воспаления по данным лабо
раторных и иммунологических методов исследования.
Отрицательные результаты медикаментозных проб с блокатора-
ми ?-aдpeнopeцeптopoв, препаратами калия и т. д.
Некоронарогенные болезни сердца
III. СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА
Клинические проявления: боль в области сердца, сердцебиение и
нарушения ритма сердца, признаки сердечной недостаточности, вклю
чая и застойную, повышение температуры тела, возможны системные
проявления (поражение сосудов, печени, почек и др.)
Физикальное обследование: расширение границ сердца, приглу
шенность тонов сердца, наличие шумов
ЭКГ: разнообразные изменения процессов возбудимости, прово
димости, реполяризации
Рентгенологическое исследование: неспецифическое увеличение
размеров сердца, характерные признаки имеются в случае перикарди
та или порока сердца
Эхо кардиография: увеличение всех или отдельных камер сердца,
возможно наличие вальвулита или вегетации (при инфекционном эн
докардите), органические изменения клапанов (при ревматизме), на
личие выпота в перикарде (при перикардите), снижение сократитель
ной функции сердца
Пункция перикарда с последующим анализом состава жидкости в
случае перикардита
Бактериологические исследования для подтверждения наличия воз
будителя воспалительного процесса или его персистирования в организме
Биохимические исследования: специфические маркеры системно
го или локального воспаления (может быть использован общеприня
тый комплекс ревмопроб)
Иммунологические исследования: специфические тесты с анти
генами тканей сердца
Терапия exjuvantibus — положительные изменения при использо
вании противовоспалительных средств.
Дифференциальную диагностику проводят с дилатационной кардио-миопатией, неревматическими пороками сердца, дегенерацией миокарда (миокардиодистрофией).
Критерии исключения:
1. Отсутствие маркеров инфекционного и воспалительного процесса.

Некоронарогенные болезни сердца
Отрицательные иммунологические тесты на наличие иммунного
или аутоиммунного процесса.
Наличие сопутствующего заболевания, которое обусловливает
миокардиодистрофию (дегенерацию миокарда).
IV. СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА С ПЕРВИЧНЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
Клинические проявления: боль в области сердца, нарушения рит
ма сердца, признаки прогрессирующей сердечной недостаточности,
резистентность к терапии (в случае дилатационной кардиомиопатий)
Физикальное обследование: специфическое или неспецифическое
расширение границ сердца, наличие различных органических шумов
сердца
ЭКГ: нарушение процессов возбудимости, проводимости, репо
ляризации
Рентгенологическое исследование: специфические признаки порока
сердца и отдельных кардиомиопатий или общее увеличение размеров сердца
Эхокардиография: характерные изменения клапанного аппарата
и отдельных камер сердца при пороках сердца, нарушение симметрии
сердца, его камер и стенок без органического поражения клапанного
аппарата при кардиомиопатиях (за исключением рестриктивной)
Дифференциальную диагностику проводят с миокардитом (диффузным), ревматическими поражениями сердца. Критерии исключения:
Наличие признаков инфекционного или воспалительного процесса.
Отсутствие морфологических поражений клапанов и отделов серд
ца и показателей сократительной способности миокарда по данным эхо-
кардиографии.
Классификации нарушений ритма и проводимости сердца и классификация хронической сердечной недостаточности, рекомендованные к применению и утвержденные на VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000), приведены ниже и в табл. 3,4.
Некоронарогенные болезни сердца


Таблица
3. Классификация
нарушений
жтма и проводимости
сердца
Код
Нарушения ритма и проводимости сердца
МКБ-10


1. Нарушения образования импульса
I49.8
• синусовая тахикардия (более 90 комплексов в 1 мин)

• синусовая брадикардия (менее 60 комплексов в 1 мин)

• синусовая аритмия
I45.5
• остановка(отказ) синусного узла
I49.8
• ускользающие комплексы и ритмы:
• предсердные
• медленные


•из AV-соединения
• ускоренные


• желудочковые
I45.8
AV-диссоциации
I49.8
Миграция наджелудочкового водителя ритма

Экстрасистолия {синоним — преждевременная деполяризация)
149.1
предсердная (огриольная)
I49.2
предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная)
I49.3
желудочковая:
• одиночная (до 30 в 1 ч)


• частая (30 и более в 1 ч)


• аллоритмия (би-, три-, квадригеминия)


• полиморфная


• парная


• ранняя (Я на Т)

тахикардии:
147.1
наджелудочковые:

•синопредсердная
•реципрокные
•хронические

(синоатриальная)
• очаговые (эктопичные)
• пароксизмальные

• предсердная (атриальная)

• предсердно-желудочковая
• узловая
• обычного тип

(атриовентрикулярная)

• необычного типа


• с дополнительными
• ортодромная


путями проведения
•антидромная

желудочковые:
I47.2
• нестойкая (от 3желудочковых комплексов до 30 с)
• мономорфная

• стойкая (более 30 с)
• полиморфная
I47.0
• постоянно рецидивирующая
I48.0
фибрилля-
• пароксизмальная (ритм восстанавливается
• брадисистолическая (час-

ция и тре-
самостоятельно в течение 48 ч)
тота желудочковых сокра-

петание
• персистирующая (если для восстановления си-
щений менее 60 в 1 мин)

пред-
нусового ритма необходимо вмешательство)
• тахисистолическая (час-

сердий
• постоянная (когда синусовый ритм восста о-
тотажелудочковых сокра-


вить невозможно или нецелесообразно)
щений более 90 в 1 мин)
I49.0
фибрилляция и трепетание желудочков

Некоронарогенные болезни сердца Продолжение табл.3
Код МКБ-Ю
Нарушения ритма и проводимости сердца
II. Нарушения проведения импульса
I45.5
-синоаурикулярные блокады

-атриовентрикулярные блокады:
I44.0
• I степень

144.1
• II степень
• I типа



• II типа

I44.2
• III степень


- внутрижелудочковые блокады:


однопучковые:

I45.0
- блокада правой ножки пучка Гиса
• постоянные
I44.4

стр. 1
(общее количество: 3)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>