<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 3)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

- блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса
• преходящие
[44.5
- блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса

145.2
двухпучковые:


- блокада левой ножки пучка Гиса


- блокада правой ножки пучка Гиса и передневерхнего


разветвления левой ножки пучка Гиса


- блокада правой ножки пучка Гиса и задненижнего разветвления


левой ножки пучка Гиса

I45.3
трехпучковые

III. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса
I49.4
-парасистолия
•предсердная


•из AV-соединения


• желудочковая

IV. Заболевания, синдромы и феномены
I49.8
- идиопатические формы аритмий

- синдромы и ЭКГ-феномены предвозбуждения желудочков:

• синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта

• синдром укороченного интервала Р—R (Лауна —Ганонга —Ливайна)
I49.8
- синдром ранней реполяризации желудочков
I49.8
- синдром удлиненного
•врожденный

интервала Q—T
• приобретенный
I49.5
- синдром слабости синусного узла
I46.9
- синдром Морганьи—Адамса — Стокса
I49.8
- аритмогенная дисплазия правого желудочка
I49.8
- синдром Бругада
I49.0 I45.3
- синдром Фредерика
146.1
- внезапная сердечная смерть (аритмическая)


• с восстановлением сердечной деятельности


• внезапная сердечная смерть (необратимая)
• фибрилляция желудочков

- остановка сердца
• асистолия
I45.0
• с восстановлением сердечной деятельности
• электромеханическая диссоциация
I46.9
• остановка сердца (необратимая

V. Аритмии при нормальной или нарушенной функции кардиостимуляторов различного типа
Некоронарогенные болезни сердца
КЛАССИФИКАЦИЯСЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТО ЧНОСТИ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА (NYHA, 1964)
Функциональный класс I — больные с заболеванием сердца, не
имеющие ограничений, обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, утомления или сердцебиения.
Функциональный класс II — умеренное ограничение физической
активности, при выполнении обычной физической нагрузки возникает одышка, утомляемость, сердцебиение или приступ стенокардии. Больные чувствуют себя комфортно в покое.
Функциональный класс III — выраженное ограничение физической
нагрузки. При незначительных физических нагрузках возникает одышка, утомляемость, сердцебиение, в состоянии покоя жалобы отсутствуют.
Функциональный класс IV — невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, симптомы застойной сердечной недостаточности определяются даже в покое.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТО ЧНОСТИ
Клинические стадии:
I — соответствует I стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.
IIA — соответствует ПА стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.
ПБ — соответствует НБ стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.
III — соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.


Некоронарогенные болезни сердца
Варианты хронической сердечной недостаточности:
Систолический — нарушение гемодинамики обусловлено главным образом недостаточностью систолической функции левого желудочка.
Основной критерий: величина фракции выброса левого желудочка < 40%.
Диастолический — нарушение гемодинамики обусловлено главным образом нарушением диастолического наполнения левого (или правого) желудочка.
Основной критерий: наличие клинических признаков сердечной недостаточности, застойных явлений в малом (и/или в большом) круге кровообращения при сохраненной (> 50%) фракции выброса неди-латированного левого желудочка.
Дополнительные критерии:
уменьшение конечно-диастолического объема (индекса конечно-
диастолического объема) полости левого или правого желудочка
(по данным эхокардиографии);
величина отношения максимальных скоростей раннего и поздне
го диастолического наполнения (Е/А) < 1 (по данным допплер-эхо-
кардиографического исследования трансмитрального кровотока).
Неопределенный — наличие клинических признаков сердечной недостаточности при фракции выброса левого желудочка в пределах 40- 50%.
Таблица 4. Ориентировочное соответствие клинических стадий сердечной недостаточности и функциональных классов по классификации NYHA

Стадия сердечной недостаточности
Функциональный класс
1 стадия
IIФК (или 1 ФК на фоне адекватного лечения)
НА стадия
ill ФК (или II ФК и в отдельных случаях — 1 ФК на фоне адекватного лечения)
НБ стадия
IV ФК (или 11-111 ФК на фоне адекватного лечения)
111 стадия
IV ФК в отдельных случаях III ФК на фоне адекватного лечения)
Приведенные данные по систематизации, стандартизации и критериям диагностики некоронарогенных болезней сердца составляют основу дифференциальной диагностики этих заболеваний и выбора оптимальной лечебной тактики.
Классификации, которые относятся к отдельным нозологическим заболеваниям, приводятся в соответствующих главах книги.


Некоронарогенные болезни сердца
Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы чрезвычайно широко распространены, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, и могут возникать вследствие самых различных воздействий — стресса, инфекции, гормональных нарушений, наследственно-конституциональной предрасположенности, физических и химических факторов. В основе заболевания лежат изменения высшей нервной деятельности, протекающие с нарушением тонуса нервной системы. Несмотря на длительное течение функциональные расстройства не приводят к органическому необратимому поражению сердечно-сосудистой системы — сердечной недостаточности, кардио-мегалии, злокачественным нарушениям ритма сердца, стойкой артериальной гипертензии, инфаркту миокарда, а реализуются в виде нарушений функции вегетативной нервной системы, которая оказывает регулирующее действие на систему кровообращения через симпатоад-реналовую систему и парасимпатическую нервную систему.
Вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов, трофикутканей, обеспечивает гомеостаз натканевом, органном и системном уровнях.
Различают следующее представительство вегетативной нервной системы:
кора головного мозга;
диэнцефальная область — межуточный мозг, гипоталамус;
ядра среднего и продолговатого мозга;
ядра боковых рогов спинного мозга;
узлы симпатического ствола;
симпатические и парасимпатические волокна в составе черепных
и спинномозговых нервов, а также в «чисто» симпатических и па
расимпатических нервах;
интрамуральные симпатические и парасимпатические элементы, пред
ставленные на периферии - во внутренних органах, сосудах и т. д.
Вегетативная нервная система состоит из двух частей: симпатической и парасимпатической, которые отличаются в морфологическом и


Некоронарогенные болезни сердца
функциональном отношении. В аспекте эволюционной вегетологии парасимпатический отдел появился раньше, чем симпатический. Он регулирует деятельность органов, ответственных за поддержание го-меостаза. Симпатический отдел широко представлен во всех органах, его функция зависит от регулирующего влияния коры головного мозга и эндокринной системы, поэтому тонус симпатической нервной системы неустойчив, подвижен, поддерживается за счет постоянных приспособительно-компенсаторных реакций. Парасимпатическая нервная система более автономна и ее функция не находится в тесной зависимости от ЦНС и эндокринной системы (рис. 1).
Рис.1. Нервная и гуморальная регуляция функции сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями)
Возбуждающим медиатором в симпатической нервной системе является адреналин, тормозящим — эрготамин.
Некоронарогенные болезни сердца
Симпатоадреналовая система функционирует для поддержания адекватной циркуляции крови. Катехоламины (норадреналин, адреналин и допамин) функционируют как нейротрансмиттеры в ЦНС и влияют на все главные системы организма. Их действие проявляется через секунды в отличие от минут, часов или дней, в течение которых отмечаются реакции эндокринной и большинства других систем контроля.
Опосредованные эффекты катехоламинов включают влияние на секрецию других гормонов, которые поддерживают прямые эффекты катехоламинов (ренина, инсулина, глюкагона, кальцитонина, парат-гормона, тироксина, прогестерона и, возможно, тестостерона) и их уровень в крови.
Возбуждающим медиатором в парасимпатической нервной системе является ацетилхолин, тормозящий атропин. Ацетилхолин как нейро-трансмиттер снижает скорость спонтанной реполяризации синоатри-ального узла и частоту сердечных сокращений, которая в различных физиологических состояниях является результатом координированного взаимодействия между симпатической стимуляцией, парасимпатической ингибицией и внутренней активностью синоатриального водителя ритма. Ацетилхолин задерживает проведение импульса в мышцах предсердия, уменьшает скорость проведения в атриовентрикулярном узле, повышает эффективный рефрактерный период и таким образом ослабляет ответ желудочков во время трепетания или мерцания предсердий. Уменьшение инотропизма, вызванное ацетилхолином, связано с тормозящим эффектом в нервных окончаниях, а также с прямым угнетающим действием на миокард предсердий. Миокард желудочков не подвержен сильному парасимпатическому влиянию, поскольку его иннервация холинергическими волокнами минимальна. Парасимпатическая иннервация сосудов также не выражена, поэтому прямой хо-линергический вклад в регуляцию периферического сопротивления минимален, однако парасимпатическая часть вегетативной нервной системы может влиять на периферическое сопротивление опосредованно путем угнетения высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов.


Некоронарогенные болезни сердца Таблица 5. Анкета для выявления признаков вегетативных изменений (заполняется пац иентом)
Вопросы
Ответы
Баллы
1 Отмечаете ли вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица? б)побледнениюлица?
Да Да
Нет Нет
3 3
2 Бывает ли у вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп? 6) целиком кистей, стоп?
Да Да
Нет Нет
3 4
3. Бывает ли у вас изменение цвета кожи (побледнение, покраснение, си-нюшность): а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп?
Да Да
Нет Нет
5 5
4. Часто ли у вас бывают ощущения сердцебиения, «замирания» «остановки» сердца?
Да
Нет
7
5. Отмечаете ли вы повышенную потливость?
Да
Нет
4
6. Часто ли у вас бывают ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
Да
Нет
7
7. Характерно ли для вас нарушение функции пищеварительного тракта: склонность к запору, поносу, вздутие живота, боль?
Да
Нет
6
8. Бывают ли у вас обмороки (внезапная потеря сознания) или предобморочное состояние?
Да
Нет
7
9. Бывает ли у вас приступообразная головная боль?
Да
Нет
7
10. Отмечаете ли вы в настоящее время снижение трудоспособности, быструю утомляемость?
Да
Нет
5
11. Отмечаете ли вы нарушения сна?
Да
Нет
5
Примечание: вегетативная дисфункция определяется при сумме баллов более 15.
С одной стороны, симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы тесно связаны с железами внутренней секреции непрерывным регулирующим влиянием на их секреторную деятельность, с другой — гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, стимулируют их тонус. Центральные нарушения сосудистой регуляции обозначаются как вегетативно-сосудистая дистония (Вейн А.М., 1981).
Оценка вегетативного тонуса. Диагностика функциональных болезней сердца невозможна без анализа вегетативного состояния организма. Тонус вегетативной нервной системы определяют механизмы, регулирующие метаболическое равновесие и определенный баланс между симпатическим и парасимпатическим отделами.
Некоронарогенные болезни сердца
Таблица 6. Схема исследования для выявления признаков вегетативной дисфункции
(заполняется врачом)

Вопросы
Ответы
Баллы
1. Характеристика изменения окраски и состояния кожи: а) «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия на коже шеи, лица и груди) б) окраска кожи кистей, стоп изменена: бледная, гиперемированная, цианотичная (акроцианоз), «мраморная» {нужное подчеркнуть)
Да Да
Нет Нет
5 5
2. Наличие стойкого дермографизма (более 10 мин) кожи передней поверхности грудной клетки: красного, белого, возвышенного
Да
Нет
4
3. Оценка выраженности потливости: а) локальное повышение (влажность ладоней, стоп, подмышечных впадин или какой-либо другой части тела) б) генерализованная (повышенная диффузная влажность всех перечисленных выше областей, а также кожи области груди, спины, живота и др.)
Да Да
Нет Нет
4 5
4. Изменение температуры тела: а) постоянный субфебрилитет б) внезапное повышение температуры тела при отсутствии соматически заболеваний
Да Да
Нет Нет
6 7
5. Ухудшение самочувствия при изменении погоды
Да
Нет
4
6. Плохая переносимость холода, жары, духоты
Да
Нет
4
7. Лабильность артериального давления (в анамнезе и при двукратном измерении): различия в начале и конце осмотра не менее 20-30 мм рт. ст.
Да
Нет
8
8. Лабильность ритма сердца: разница частоты пульса в начале и конце осмотра 10 в 1 мин
"Да!
Нет
8
9. Наличие гипервентиляционного синдрома: нарушение глубины и частоты дыхания, чувство «нехватки» воздуха
Да
Нет
8
10. Нарушение функции пищеварительного тракта (при отсутствии органической патологии)
Да
Нет
6
11. Наличие вегетососудистых кризов, мигрени, частых обмороков
Да
Нет
10
12. Наличие повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, несдержанности, чувства беспокойства, страха, резкой смены настроений, астении
Да
Нет
7
13. Повышенная нервно-мышечная возбудимость: симптом Хвостека, мышечные спазмы (карпопедальные судороги): «сведение» пальцев кистей, стоп, «рука акушера», «нога балерины»
Да
Нет
6
Примечание: вегетативная дисфункция отмечается при сумме баллов более 25.
Для исследования состояния тонуса вегетативной нервной системы применяют специальные анкеты (опросники), заполняемые пациентом (табл. 5), а также схемы, заполняемые врачом (табл. 6), которые позволяют выявить объективные признаки вегетативной дисфункции
То

Некоронарогенные болезни сердца
у больных, а также факторы риска развития патологии у лиц, не предъявляющих активных жалоб (Мачерет Е.Л. и соавт., 2000).
Деятельность вегетативной нервной системы определяется суточными биоритмами: тонус симпатической части преобладает днем, парасимпатической — ночью («царствование вагуса» по ночам). Нарушения суточных ритмов деятельности сердечно-сосудистой системы и тонуса вегетативной нервной системы могут быть маркером вегетативной дисфункции и определяться по изменениям ритмограммы, записанной при непрерывной регистрации ЭКГ и артериального давления в течение суток (холтеровское мониторирование).
Для оценки тонуса вегетативной нервной системы используется вегетативный показатель ритма (ВПР) — анализ сердечного ритма по изменениям интервалов R—R при записи ЭКГ, имеющих характерную волновую структуру, отражающую регуляторные влияния вегетативной нервной системы на синусный узел. Частота сердечных сокращений регистрируется на ЭКГ в течение 5 мин, затем анализируются величины интервалов R—R путем построения гистограмм с помощью измерения последовательности интервалов. Показатель рассчитывают по формуле:
BПР = fxM%/MxAX,
где f х М % - величина наиболее частого показателя R—R, % от числа анализируемых интервалов; М — величина наиболее частого показателя R—R, с; АХ - разброс показателей (минимальный - максимальный) в 1 с. В норме ВПР равен 61 ±0,3. При повышении активности парасимпатической нервной системы увеличивается колебание интервалов R—R (то есть АХ) и замедляется ритм, то есть увеличивается знаменатель, а числитель уменьшается. При повышении тонуса симпатической нервной системы наблюдаются противоположные сдвиги.
Вегетативный дисбаланс в организме человека приводит к формированию ряда функциональных болезней, среди которых отмечаются кардиогенный невроз (нейроциркуляторная дистония по кардиально-му типу), «пубертатное» сердце, кардиофобия, истерическая кардиалгия, детальное описание которых представлено ниже.
Некоронарогенные болезни сердца
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯДИСТОНИЯ
Нейроциркуляторная дистония (НЦЦ) — полиэтиологическое функциональное неврогенное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением, благоприятным прогнозом, не способствующее развитию кардиомегалии и сердечной недостаточности.
Термин предложен Н.Н. Савицким (1948) и ГФ. Лангом (1950). НЦЦ в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний составляет 32-50% (Маколкин В.И., 1985). НЦЦ рассматривают как нозологически самостоятельное заболевание, не относящееся к категории опасных для жизни, но вызывающее снижение, а иногда и полную утрату трудоспособности. При отчетливой органной или системной патологии, с точки зрения невропатолога, психиатра, эндокринолога, гинеколога, НЦЦ является синдромом . При отсутствии сопутствующего заболевания, с точки зрения терапевта, возможно определение НЦЦ как нозологической единицы.
Классификация. В отечественной медицинской практике широко распространена классификация, в которой НЦЦ подразделяют на 4 клинических типа: кардиальный, гипертензивный (гипердинамический синдром), гипотензивный и смешанный.
Этиология. Причины развития НЦЦ не известны. Основное значение имеет длительное психоэмоциональное напряжение, вызываемое значительными острыми и хроническими стрессовыми ситуациями вследствие затруднения социальной адаптации, в некоторых случаях — психическая или черепно-мозговая травма. Психологический конфликт во многом определяет течение заболевания. Негативные изменения психоэмоционального состояния компенсируются на соматическом уровне и вызывают определенные функциональные соматические изменения, которые могут привести к развитию НЦЦ. Значительную роль, особенно в детском и юношеском возрасте, играют нарушения питания, перенесенные инфекционные заболевания (в том числе и физическая детре-нированность после инфекции), хронические инфекции носоглотки.

Некоронарогенные болезни сердца
Немаловажное значение также имеют умственное и физическое переутомление, курение, злоупотребление алкоголем, воздействие профессиональных вредностей: высокой температуры воздуха (перегревания), шума, вибрации, длительного воздействия малых доз ионизирующих и неионизирующих излучений, некоторых химических агентов, чрезмерного физического напряжения при занятиях спортом. Предрасполагающими могут быть наследственно-конституциональные факторы.
Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция нейрогормонально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приводит к дисфункции вегетативной нервной системы, функциональным нарушениям со стороны эндокринных желез и системы микроциркуляции, что обусловливает развитие НЦЦ.
Важнейшие звенья патогенеза, ответственные за появление основных клинических симптомов НЦЦ, можно свести к следующим:
нарушение корково-гипоталамических и гипоталамо-висцераль-
ных взаимоотношений;
чрезмерная симпатоадреналовая стимуляция с клиническими эф
фектами гиперкатехоламинемии;
повышенная реактивность периферических вегетативных образо
ваний, ответственных за функции внутренних органов;
•трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутренних органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или изменением нейроэндокринной регуляции. Первичная артериальная гипотензия, по современным представлениям, является особой формой невроза высших сосудодвигательных центров с возможным нарушением периферических депрессорных механизмов и вторичным изменением функции надпочечников (гумо-рально-гормональной регуляции уровня артериального давления). Длительное влияние напряженной жизненной ситуации (бытовые, семейные, профессиональные условия) у лиц с ослабленной функцией ЦНС может вызывать изменение нейродинамики в коре головного мозга и обусловливать преобладание процессов торможения в коре го-

Некоронарогенные болезни сердца
ловного мозга с последующим нарушением баланса между корой и высшими вегетативными центрами. Повышение активности холинер-гической системы, снижение чувствительности адренергических рецепторов сосудов приводит в результате к ряду расстройств, наиболее значимыми из которых являются дисфункция капилляров, понижение периферического сосудистого сопротивления (снижение тонуса арте-риол). Эти функциональные нарушения приводят в действие компенсаторные механизмы, в результате чего происходит увеличение сердечного выброса, что в определенной мере «смягчает» нарушение периферического кровообращения, которое проявляется относительным депонированием крови в нижней половине тела, снижением артериального давления, развитием симптомов недостаточного кровоснабжения головного мозга, вегетососудистой лабильностью.
Клиника и диагностика. Клиническая картина складывается из определенного комплекса жалоб и ряда объективных симптомов. Многообразие жалоб, их различная выраженность и постоянство в разные периоды болезни нередко создают впечатление наличия разных заболеваний, так как на первый план выходит то субфебрилитет и слабость, то боль в сердце, то расстройства дыхания, то вегетососудистый криз. Такие больные длительное время лечатся от «хронической коронарной недостаточности», «хронического вялотекущего ревмокардита» часто в сочетании с «недостаточностью митрального клапана», вегетоневроза, диэнцефального синдрома. Яркие и многочисленные субъективные проявления отличаются постоянством.
Клиническая картина заболевания в рамках каждого типа НЦЦ складывается из общеневротического, цереброваскулярного, кардиально-го, периферического сосудистого синдромов и их сочетаний. У многих больных выражена метеолабильность, самочувствие у них ухудшается при влиянии различных погодных изменений, они плохо переносят жару, пребывание в душном помещении и транспорте. Ухудшения самочувствия нередко носят пароксизмальный характер.
Ведущими и постоянными при НЦЦ являются сердечно-сосудистые (боль в области сердца, аритмия, сердцебиение), дыхательные (тахипноэ
24

Некоронарогенные болезни сердца
или диспноэ), вегетативные (сосудистая дистония) и психические нарушения, которые наблюдаются практически у всех больных и могут привести к потере трудоспособности, но даже в этих случаях не возникает кардиосклероз, инфаркт миокарда или сердечная недостаточность. Отсутствие склонности к прогрессированию стало одним из оснований для отнесения этого заболевания к группе «функциональных болезней сердца».
Кардиалгический синдром наблюдается у 80-100% больных с НЦД: боль носит разнообразный характер — ноющая, колющая, давящая, сжимающая, жгучая, интенсивность может варьировать от неприятных ощущений до очень сильной боли, возникает, как правило, в связи с волнениями, нервными потрясениями. Длительная повторяющаяся боль в области сердца, волнообразно усиливаясь и ослабевая, может продолжаться в течение нескольких часов и даже суток. Боль в сердце может возникать после физической нагрузки или длительной ходьбы.
Кардиалгия на фоне гипертонуса симпатической нервной системы сопровождается беспокойством, повышением уровня артериального давления, сердцебиением, ознобом, бледностью кожи, снижением температуры тела. Кардиалгия на фоне активации парасимпатической нервной системы протекает без немотивированного страха и беспокойства, сопровождается урежением пульса, снижением уровня артериального давления, гиперемией кожи лица. Прием нитроглицерина и валидола, как правило, не дает эффекта, болевые ощущения исчезают при назначении анальгетиков, горчичников.
У больных с Н ЦЦ часто возникают сердцебиение и нарушения ритма сердца. Как правило, это субъективные ощущения усиленного или учащенного биения сердца, иногда сопровождающиеся ощущением пульсации сосудов шеи, головы, замирания, временной «остановки» сердца. Они возникают в момент физической нагрузки или волнения, при употреблении кофе, крепкого чая, алкоголя, курении, иногда в состоянии покоя или ночью. Наиболее характерна тахикардия, показатели которой варьируют от 80-90 до 130-140 в 1 мин в покое. В основном наблюдается не постоянная тахикардия, а лишь выраженная лабильность пульса в ответ на разнообразные раздражители: физические усилия, волне-
25
Некоронарогенные болезни сердца
ние, прием пищи, перемещение из горизонтального в вертикальное положение, гипервентиляцию. На фоне тахикардии нередко повышается артериальное давление, особенно систолическое. У 15% больных тахикардия преобладает в клинической картине, прослеживается на протяжении многих лет и плохо поддается терапии.
Довольно редко у больных с НЦЦ обнаруживается склонность к бра-дикардии, у некоторых это служит проявлением синдрома слабости синусного узла, иногда сопровождаясь синусовой аритмией, миграцией водителя ритма, нижнепредсердным ритмом, синоаурикулярной блокадой.
Нарушения дыхания — наиболее выраженные и почти обязательные проявления НЦЦ. Респираторный синдром характеризуется тахипноэ, учащенным поверхностным дыханием при физической нагрузке и волнении, чувством неудовлетворенности вдохом, потребностью периодически глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Иногда нарушения дыхания достигают степени «удушья» или «невротической астмы», «дыхательного» криза с увеличением частоты дыхания до 30- 50 в 1 мин. Эти тягостные ощущения нередко сопровождаются головокружением, сердцебиением, тревожностью, боязнью задохнуться, умереть. Подобные нарушения могут ошибочно расценивать как проявления сердечной или легочной недостаточности либо даже как бронхиальную астму. Респираторный синдром при НЦЦ диагностировать несложно: он возникает лишь эпизодически, в основном во время эмоционального напряжения. Аускультативно хрипы не определяются, выдох укорочен, многие больные не могут сделать форсированный выдох.
Астенический синдром периодически отмечается у всех больных с НЦЦ, а у многих наблюдается постоянно. Он проявляется ухудшением физического состояния (слабость или усталость с самого утра или постепенно нарастающая к середине дня, нарушения координации и точности движений и др.), понижением настроения, при этом в положении лежа пациенты чувствуют себя лучше. Для больных с гипотензивным типом наиболее характерна определенная цикличность в изменении самочувствия в течение дня: сразу после сна больные чувствуют себя вялыми, неотдохнувшими, затем через 1-2 ч самочувствие _

Некоронарогенные болезни сердца
улучшается, повышаются работоспособность и настроение; в 14-15 ч появляется выраженная усталость, нередко возникает желание полежать, что сочетается обычно со снижением артериального давления. В таких случаях короткий дневной отдых, как правило, заметно улучшает самочувствие.
Астения обычно проявляется не только физической, но и умственной утомляемостью, снижением памяти и волевых качеств, неспособностью к концентрации внимания. Часто возникают нарушения сна (инсомния, гиперсомния). У многих больных именно астения обусловливает тяжесть заболевания и снижение трудоспособности.
Для больных с НЦЦ характерны высокий уровень нервно-психической неустойчивости и затруднения социально-психологической адаптации: часто отмечаются головная боль, раздражительность, снижение работоспособности, тревожность, мнительность, неуверенность в своих поступках, негативная оценка служебных и бытовых перспектив, что может сочетаться с повышенным самомнением и эгоцентризмом. Патологическое состояние может проявляться истерическими реакциями — склонностью к обморокам, чувством нехватки воздуха, спастическими сокращениями конечностей, дрожью их д. Отмечаются нарушения в эмоционально-волевой сфере: гипотимия (состояние подавленности), быстрая истощаемость внимания, немотивированная тревога, дисфория (расстройства настроения тоскливо-злобного характера), склонность к патологической фиксации ипохондрических идей.
Большинство клинических проявлений НЦЦ и пароксизмальность сердечно-сосудистых расстройств зависит от вегетативных нарушений (изменения потоотделения, терморегуляции, функции пищеварительного тракта, мышечного тонуса, различные периферические вазомоторные симптомы, лабильность пульса и некоторые трофические нарушения).
Наиболее часто встречаются расстройства сосудистого тонуса (дис-тонии), которые могут быть локальными или распространенными и проявляются как спазмами сосудов и повышением периферического сосудистого сопротивления, так и их неадекватным расширением. Клинически могут отмечаться: головная боль, покраснение кожи (пятна)
27
Некоронарогенные болезни сердца
лица, шеи и верхней части туловища, выраженный красный дермографизм («игра вазомоторов»), лабильность артериального и венозного давления, временные нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами, ощущение пульсации в голове, пульсирующий шум в ушах, похолодание конечностей.
Головная боль — частый и нередко ведущий симптом НЦЦ. Обычно она охватывает теменную, височную и затылочную области в виде шлема, небольшой интенсивности, длительная, в большинстве случаев усиливается к вечеру. При сильной головной боли обычно умеренно повышается артериальное давление, при пальпации отмечают болезненные точки в височных и затылочных областях. Четкой связи между головной болью и уровнем артериального давления, как правило, не обнаруживается. В отличие от артериальной гипертензии при НЦЦ артериальное давление повышается умеренно, отличается крайней лабильностью на протяжении суток и зависит в основном от эмоциональных факторов. Утром, как правило, отмечается нормотензия. Применения антигипер-тензивных средств для нормализации артериального давления, как правило, не требуется. У больных с гипотензивным типом НЦД часто возникает внезапное головокружение, а при быстрой перемене положения тела, длительном стоянии, продолжительной работе в согнутом положении — потемнение в глазах. Лабильность артериального давления является важной клинической и патогенетической особенностью НЦЦ.
У некоторых больных с НЦЦ отмечается субфебрильная температура тела.
При обследовании выявляют болезненность мягких тканей и вегетативных точек на левой половине груди (гипералгезия кардиальной области), сердце имеет нормальные размеры, наиболее характерный и частый признак — систолический шум над верхушкой сердца, нередко распространяющийся на сосуды шеи.
Электрокардиографическое исследование. На ЭКГ у большинства больных патологических изменений не выявляют. У некоторых больных при записи ЭКГ отмечаются неспецифические изменения зубца Р, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы. Нередко встречаются расстройства функции автоматизма и возбудимости: сину-
28

Некоронарогенные болезни сердца_
совая брадикардия, тахикардия, миграция водителя ритма, политопная экстрасистолия, а также нарушения ритма в виде суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии или пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, а также узлового или нижнепредсердного ритма, синдрома слабости синусного узла. Частота экстрасистолической аритмии у пациентов с НЦЦ колеблется от 3 до 30%. Экстрасистолы часто возникают в покое, особенно ночью, а также под воздействием различных эмоциональных факторов. Обычно антиаритмические средства малоэффективны, могут возникать длительные спонтанные ремиссии.
У части больных (от 2 до 50%) на ЭКГ обнаруживают неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST. При этом отрицательный зубец Ту больных с НЦЦ может иметь некоторые особенности:
зубец Т асимметричный, неправильной формы, с отлогим нисхо
дящим и более крутым восходящим коленом, нередко двугорбый,
двухфазный;
«гигантские» зубцы Т в правых грудных отведениях;
при повторной регистрации ЭКГ возможна спонтанная разнона
правленная динамика зубцов Т;
несоответствие отрицательного зубца Т и болевого синдрома;
стабильность изменений зубца Т при многолетних наблюдениях;
отрицательные зубцы Т не группируются в отведениях, указыва
ющих на поражение известного коронарного бассейна;
лабильность отрицательного зубца Т в зависимости от приема пищи,
дыхания, положениятела, менструального цикла (часто становится от-
рицател ьным в предменструальный период), приема симпатолитиков.
При обнаружении изменений зубца Г диагностическое значение имеют следующие ЭКГ-пробы:
проба с гипервентиляцией: форсированное дыхание в течение 35-
45 с. Проба считается положительной при повышении частоты сердеч
ных сокращений на 50- 100% и появлении отрицательных зубцов Т
преимущественно в грудных отведениях. При НЦЦ проба положитель
на у 75% больных;
ортостатическая проба: запись ЭКГ производят в положении
лежа, затем через 10 мин после принятия вертикального положения.
29
Некоронарогенные болезни сердца
Проба считается положительной при повышении частоты сердечных сокращений, инверсии положительных зубцов Т и углублении отрицательных зубцов Т в грудных отведениях. При НЦД проба положительна у 52% больных;
калиевая проба: ЭКГ выполняют утром натощак, пациент при
нимает 6-8 г калия хлорида в 50 мл чая, запись ЭКГ производят по
вторно через 40 мин и 1,5 ч. Проба считается положительной при ре
версии исходно отрицательных зубцов Т. При НЦЦ ЭКГ нормализует
ся в ходе пробы у 74% больных;
проба с блокаторами бета-адренорецепторов — обзидановая: ЭКГ
записывают через 60 и 90 мин после приема 60- 120 мг пропранолола.
Проба считается положительной при реверсии отрицательных зубцов
Т и увеличении уплощенных зубцов Т, исчезновении депрессии сег
мента ST. При НЦЦ проба положительна у 49% больных;
велоэргометрическая проба при НЦЦ имеет следующие особен
ности:

толерантность к физической нагрузке и показатели физичес
кой работоспособности ниже, чем в норме;
быстрое и неадекватное повышение частоты сердечных сокра
щений более чем на 50% от исходной на 1-2-й минуте работы;
восстановительный период сопровождается длительной оста
точной тахикардией, частота сердечных сокращений возвраща
ется к исходной лишь на 20- 30-й минуте;
тенденция к смещению электрической оси сердца вправо, по
явление синдрома S1-Q111.
Осложнения. Частыми и наиболее клинически значимыми осложнениями НЦЦ являются вегетативные кризы, которые наблюдаются у 64% больных. Как правило, они возникают при длительном и упорном течении заболевания, обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью во время сна или при пробуждении. При этом следует отметить, что вегетососудистые пароксизмы не относятся к числу устойчивых симптомов НЦЦ, с течением времени они самостоятельно или в результате адекватной терапии прекращаются.
30

Некоронарогенные болезни сердца
Характеристика вегетативных кризов:
Сымпатоадреналовый криз (1-й тип), для которого характерны:
ощущение тревоги, чувство безотчетного страха;
сильная головная боль;
неприятные ощущения или боль в области сердца;
артериальная гипертензия;
тахикардия;
ощущение пульсации в голове;
мидриаз;
сильное сердцебиение;
перебои в работе сердца;
онемение конечностей;
бледность и сухость кожи;
озноб с тремором;
гипертермия;
лейкоцитоз;
гипергликемия.
Криз заканчивается внезапно, сопровождается полиурией, выделением мочи с низким удельным весом, общей слабостью.
Вагоинсулярнып (парасимпатический) криз (2-й тип), при котором отмечаются:
слабость;
головокружение;
тошнота;
артериальная гипотензия;
ощущение замирания и перебоев в работе сердца;
•брадикардия;

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 3)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>